SG Marburg Urteil vom 05.12.2018 - S 12 KA 201/18

Leitsatz (amtlich)

Parallelverfahren zu SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 - S 12 KA 127/18 -

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des SG Marburg vom 5.12.2018 - S 12 KA 127/18, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 13.05.2020; Aktenzeichen B 6 KA 3/19 R)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

3. Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht wird zugelassen

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 863.033,63 € bzw. nach Berücksichtigung der Degressionskürzung und des HVM-Einbehalts von 756.512,74 € für das Quartal IV/13 und hierbei um sachlich-rechnerische Berichtigungen nach Nr. 7750 GOÄ um 13.712,65 € (927 Leistungen) und 339,48 € (23 Leistungen), im KB-Bereich um 938,08 €, und wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im PAR-Bereich in Höhe von 1.261,71 € und bezogen auf den Gesamtfallwert in Höhe von 846.781,71 €.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft. Herr Dr. Dr. A. ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und als solcher zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist ferner Zahnarzt, Herr C. ist Zahnarzt, und Frau Dr. D. ist Zahnärztin. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Ferner beschäftigte die Klägerin im streitbefangenen Quartal sechs Zahnärzte mit insgesamt sechs Versorgungsaufträgen. Der Beklagte ist der Gemeinsame Beschwerdeausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen.

In dem streitbefangenen Quartal IV/13 stellte sich die Abrechnung der Klägerin in Bezug zu der allgemeinen Vergleichsgruppe der in Hessen zugelassenen Vertragszahnärzte wie folgt dar:

Fallzahl VZA*	3.185
Fallzahl VG**	585
Ø Punkte pro Fall VZA*	372
Ø Punkte pro Fall VG Zahnärzte**	80

VZA* = Klägerin

VG** = Vergleichsgruppe der hessischen Zahnärzte

Und in Bezug zu der Vergleichsgruppe der in Hessen zugelassenen hessischen MKG-Chirurgen mit vertragszahnärztlicher Zulassung (112) stellte sich die Abrechnung der Klägerin wie folgt dar:

Fallzahl VZA*	3.185
Fallzahl VG**	723
Ø Punkte pro Fall VZA*	372
Ø Punkte pro Fall VG Zahnärzte**	139

VZA* = Klägerin

VG** = Vergleichsgruppe der hessischen MKG-Chirurgen mit vertragszahnärztlicher Zulassung

Der Gemeinsame Ausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen wählte am 14.05.2014 die Praxis der Klägerin bzgl. des Quartals IV/13 zur Prüfung aus. Daraufhin leitete die Gemeinsame Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen für das streitbefangene Quartal ein Prüfverfahren ein, was sie der Klägerin unter Datum vom 23.05.2014 mitteilte.

Die Prüfungsstelle forderte unter Datum vom 09.11.2016 die ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundberichte nach Nr. 7750 GOÄ zu den in einer Anlage aufgeführten Patienten an.

Die Prüfungsstelle lud die Klägerin unter Datum vom 17.01.2017 zu einer Prüfsitzung am 13.06.2017 unter Übersendung einer Patientenliste mit der Aufforderung, sämtliche Aufzeichnungen (vollständige Patientenkartei, Röntgenaufnahmen und ggf. begleitende Dokumente) bis zum 02.05.2017 einzureichen. An der Prüfsitzung nahm die Klägerin nicht teil.

Mit Bescheid vom 28.09.2017 setzte die Prüfungsstelle für das streitbefangene Quartal eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 823.307,11 € bzw. nach Berücksichtigung der Degressionskürzung und des HVM-Einbehalts von 717.858,30 € fest. Davon entfielen 807.978,47 € auf den konservierend-chirurgischen Bereich und 13.727,45 € und 339,48 € auf die Absetzung der Leistungen nach Nr. 7750 GOÄ in 929 und 23 Behandlungsfällen inkl. Portokosten und 1.261,71 € im PAR-Bereich. Die Prüfungsstelle führte aus, die Klägerin habe analoge Röntgenbilder sowie Ausdrucke der elektronisch geführten Dokumentation zu den namentlich angeforderten Behandlungsfällen und größtenteils die Krankheits- und Befundberichte vorgelegt. Sie errechnete eine bereinigte Fallzahl. Von der Fallzahl zog sie die Zahl der Patienten, bei denen ausschließlich Nr. 7750 GOÄ abgerechnet und die von der Prüfungsstelle berichtigt worden war, ab. Hierzu führte sie weiter aus, sie habe die Überprüfung auf die Fälle beschränkt, in denen die Leistung nach Nr. 7750 GOÄ ggf. mit Porto alleine abgerechnet worden sei. In 929 Fällen hätten die Arztbriefe nicht die Leistungsvoraussetzung erfüllt. In 928 Fällen sei der Adressat nicht bekannt, der Brief sei ersatzweise an den Patienten geschickt worden. 913 Briefe bezögen sich auf Behandlungen, die vor ungefähr sechs oder mehr Monaten abgerechnet worden seien, davon 284 Briefe, die sich sogar auf Behandlungen im Jahr 2012 bezögen. Auffällig sei auch, dass die Briefe massenweise auf gleiche Tage datiert und an gleichen Tagen erstellt worden seien (z. B. 197 Briefe am 17.12.2013, 297 Briefe am 19.12.2017, 260 Briefe am 27.12.2013). Dies habe zur Absetzung der Leistungen nach Nr. 7750 GOÄ im Umfang von 13.727,45 € geführt. In 23 Fällen seien die Arztbr...