Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt ≪hier Internist≫. Abrechnung von hämatologische Leistungen nach Abschn 13.3.4 EBM-Ä idF vom 1.4.2005
Leitsatz (amtlich)
Jedenfalls dann, wenn über 60 % der Patienten an onkologischen Erkrankungen leiden, werden schwerpunktmäßig Leistungen erbracht, die einen Anspruch eines Internisten ohne Schwerpunkt auf Genehmigung zur Erbringung der Leistungen nach Abschnitt 13.3.4 EBM2000plus (Nrn 13500 bis 13502) nach der zwischen den Bundesmantelvertragsparteien geschlossenen Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1.4.2005 vom 10.1.2005, DÄ 2005, Heft 1-2, A 77 = http://daris.kbv.de begründen.
Tenor
1. Unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 12.05.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.07.2005 wird die Beklagte verurteilt, dem Kläger eine Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Abschnitt 13.3.4 EBM 2000 plus für die Quartale ab II/05 ff. zu erteilen.
2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Sie hat auch die Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung der hämatologischen Leistungen nach Abschnitt 13.3.4 EBM 2000 plus (Nrn. 13500 bis 13502) für die Quartale ab II/05 ff.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin mit Praxissitz in X. seit 01.07.1992 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seit Juli 1997 führt er eine Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr. med. Y., Facharzt für Innere Medizin mit den Zusatzbezeichnungen Hämatologie und Internistische Onkologie. Die Gemeinschaftspraxis ist im fachärztlichen Bereich tätig.
Am 01.04.2005 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen aus dem hämatologischen Abschnitt 13.3.4 EBM 2000 plus. Er wies darauf hin, er habe bereits im Zeitraum 01.01.2003 bis 30.06.2004 schwerpunktmäßig diese Leistungen erbracht und bringe als onkologisch verantwortlicher Arzt nach der Onkologie-Vereinbarung die erforderlichen persönlichen und strukturellen Voraussetzungen mit.
Mit Bescheid vom 12.05.2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Darin führte sie aus, nach der Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM könnten fachärztlich tätigen Internisten ohne Schwerpunkt unter bestimmten Voraussetzungen die Genehmigung zur Berechnung schwerpunktspezifischer Leistungen erteilt werden. Es müsse nachgewiesen werden, dass die jeweiligen spezifischen Leistungsinhalte im Zeitraum 01.01.2003 bis 30.06.2004 schwerpunktmäßig erbracht worden seien. Nach einem Vorstandsbeschluss werde dies bei einem Leistungsanteil von 30 % angenommen. Dem Kläger sei zwar die Genehmigung zur Erbringung von Leistungen nach Nrn. 8650 bis 8655 EBM ‚96 als onkologisch verantwortlicher Arzt erteilt worden, er habe diese Leistungen jedoch nicht im erforderlichen schwerpunktmäßigen Umfang von über 30 % der Gesamtleistung erbracht.
Hiergegen legte der Kläger am 03.06.2005 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, er sei seit seiner Niederlassung ununterbrochen onkologisch tätig. Der Leistungsanteil betrage regelmäßig weit über 60 %. Hierzu verweise er auf die beigefügten und entsprechend markierten statistischen Unterlagen zur Quartalsabrechnung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 20.07.2005, zugestellt am 26.07., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der Begründung führte sie aus, die Bestimmungen des EBM 2000 plus beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Als fachärztlich tätiger Internist ohne Schwerpunkt könne er die Leistungen nach Abschnitt 13.3.4 EBM 2000 plus nicht abbrechen. Nach der Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM und dem Vorstandsbeschluss komme eine Ausnahmegenehmigung nur bei einem schwerpunktmäßigen Umfang von über 30 % der Gesamtleistung in Betracht. Begleitleistungen (Ordinations- und Konsultationskomplex) blieben unberücksichtigt. Auszugehen sei - für den Kläger als einen Behandler der Gemeinschaftspraxis - vom halben Gesamtpunktzahlvolumen der Praxis unter Abzug der Begleitleistungen. Gegenüberzustellen sei die Hälfte des Punktzahlvolumens für die Leistungen nach Nrn. 8650 bis 8655 EBM ‚96 sowie die onkologische Betreuung nach Nrn. 9020 und ff. EBM ‚96. Die ergebe Anteile von 18 % bis 24 % in den Quartalen I/03 bis II/04. Die Angaben des Klägers beruhten demgegenüber auf Aufaddition der absoluten Anzahlen der genannten Leistungen, bezogen auf 100-Fälle. Der Kläger könne aber die alten Leistungen nach Nrn. 8650 bis 8655 EBM ‚96 weiterhin unter Transkodierung nach Nrn. 86500 bis 86505 EBM 2000 plus ohne Genehmigung abrechnen.
Hiergegen hat der Kläger am 26.08.2005 die Klage erhoben. Er trägt ergänzend vor, die 30-Prozent-Regelung sei willkürlich. Für die Tätigkeit on...