Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Abrechnungsprüfung. Praxisgemeinschaft. hoher Anteil gemeinsamer Patientenbehandlung. Missbrauch der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft
Leitsatz (amtlich)
Behandeln die Partner einer Praxisgemeinschaft die Patienten zu einem hohen Anteil gemeinschaftlich, bedienen sie sich der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich (vgl BSG vom 22.3.2006 - B 6 KA 76/04 R = BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6 und vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B). Hiervon ist auszugehen, wenn der Anteil der gemeinsam behandelten Patienten über elf Quartale hinweg zwischen 36 % und 50 % bzw 34 % und 47 % beträgt.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kläger haben die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Honorarrückforderung in Höhe von 112.422,41 € gegenüber dem Kläger zu 1) bzw. 98.936,74 € gegenüber der Klägerin zu 2) aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der elf Quartale II/05 bis IV/07 und hierbei insbesondere eines Praxisabgleichs innerhalb der Praxisgemeinschaft beider Kläger mit einem Anteil gemeinsamer Patienten zwischen 36 % und 50 % bzw. 34 % und 47 %.
Der Kläger zu 1) und die Klägerin zu 2) sind als Facharzt bzw. Fachärztin für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Sie führten im streitbefangenen Zeitraum eine Praxisgemeinschaft. Seit dem 01.04.2012 führen sie eine Berufsausübungsgemeinschaft.
In den streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar der Kläger jeweils durch Honorarbescheid fest. Die Festsetzungen im Einzelnen ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:
Für den Kläger zu 1):
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Quartal |
II/05 |
III/05 |
IV/05 |
I/06 |
Honorarbescheid vom |
29.06.2006 |
12.08.2006 |
06.08.2007 |
21.01.2007 |
Nettohonorar gesamt in € |
63.144,93 |
62.958,25 |
62.974,67 |
59.494,76 |
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM) |
62.871,68 |
62.372,80 |
62.284,37 |
58.633,08 |
Fallzahl PK + EK |
966 |
1.055 |
1.089 |
1.069 |
Fallzahl gesamt |
1.005 |
1.105 |
1.129 |
1.109 |
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Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV |
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Quote in % |
97,29 |
-- |
-- |
-- |
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|
Regelleistungsvolumen |
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Überschreitung in Punkten |
3.387,3 |
-- |
1.520,1 |
27.142,5 |
|
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Ziff. 7.5 |
|
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|
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in € |
-- |
- 1,9268 |
- 3,6211 |
- 6,579,25 |
|
Quartal |
II/06 |
III/06 |
IV/06 |
I/07 |
Honorarbescheid vom |
04.02.2007 |
17.03.2007 |
18.04.2007 |
17.07.2007 |
Nettohonorar gesamt in € |
64.974,08 |
66.504,92 |
68.975,25 |
66.288,15 |
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM) |
64.707,91 |
66.899,84 |
68.937,56 |
67.078.56 |
Fallzahl PK + EK |
982 |
1.073 |
1.046 |
1.203 |
Fallzahl gesamt |
1.021 |
1.110 |
1.082 |
1.244 |
|
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|
Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV |
|
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Quote in % |
-- |
99,93 |
|
92,70 |
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|
|
Regelleistungsvolumen |
|
|
|
|
Überschreitung in Punkten |
27.134,5 |
-- |
|
-- |
|
|
|
|
|
Ziff. 7.5 |
|
|
|
|
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in € |
- 0,1566 |
|
|
-- |
|
Quartal |
II/07 |
III/07 |
IV/07 |
Honorarbescheid vom |
17.10.2007 |
17.01.2008 |
09.05.2008 |
Nettohonorar gesamt in € |
72.430,89 |
69.727.52 |
72.043,54 |
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM) |
72.361,84 |
69.954,34 |
73.616,82 |
Fallzahl PK + EK |
1.101 |
1.160 |
1.179 |
Fallzahl gesamt |
1.139 |
1.186 |
1.194 |
Für die Klägerin zu 2):
|
Quartal |
II/05 |
III/05 |
IV/05 |
I/06 |
Honorarbescheid vom |
29.06.2006 |
12.08.2006 |
06.08.2007 |
21.01.2007 |
Nettohonorar gesamt in € |
62.808,79 |
61.371,53 |
62.605,47 |
61.600,52 |
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM) |
62.148,16 |
50.560,89 |
62.730,96 |
61.790,97 |
Fallzahl PK + EK |
1.016 |
1.098 |
1.167 |
1.210 |
Fallzahl gesamt |
1.070 |
1.152 |
1.207 |
1.245 |
|
|
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Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV |
|
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Quote in % |
98,23 |
-- |
-- |
-- |
|
|
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|
Regelleistungsvolumen |
|
|
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|
Überschreitung in Punkten |
-- |
-- |
-- |
-- |
|
|
|
|
|
Ziff. 7.5 |
|
|
|
|
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in € |
-- |
- 827,25 |
-- |
- 1.711,11 |
|
Quartal |
II/06 |
III/06 |
IV/06 |
I/07 |
Honorarbescheid vom |
04.02.2007 |
17.03.2007 |
18.04.2007 |
08.03.2008 |
Nettohonorar gesamt in € |
62.399,97 |
57.308,54 |
62.381,28 |
61.014,06 |
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM) |
62.896,60 |
57.585,10 |
62.981,84 |
61.560,37 |
Fallzahl PK + EK |
1.118 |
1.086 |
1.115 |
1.200 |
Fallzahl gesamt |
1.148 |
1.122 |
1.145 |
1.237 |
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|
|
Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV |
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|
Quote in % |
-- |
-- |
|
-- |
|
|
|
|
|
Regelleistungsvolumen |
|
|
|
|
Überschreitung in Punkten |
-- |
-- |
|
-- |
|
|
|
|
|
Ziff. 7.5 |
|
|
|
|
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in € |
-- |
-- |
|
-- |
|
Quartal |
II/07 |
III/07 |
IV/07 |
Honorarbescheid vom |
17.10.2007 |
17.01.2008 |
09.05.2008 |
Nettohonorar gesamt in € |
62.751,15 |
59.366,45 |
65.407,55 |
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM) |
63.425,42 |
60.408,60 |
66.602,91 |
Fallzahl PK + EK |
1.163 |
1.196 |
1.272 |
Fallzahl gesamt |
1.192 |
1.217 |
1.289 |
Die Beklagte forderte die Kläger jeweils unter Datum vom 09.06.2010 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Quartalsabrechnung für die streitbefangenen Quartale zu einer Stellungnahme auf. Sie habe die Honorarabrechnung zusammen mit der Honorarabrechnung der Klägerin zu 2) bzw. des Klägers zu 1) einer Plausibilitätsprüfung unterzogen. Es sei analysiert worden, wie viele Patienten von beiden Ärzten gemeinsam behandelt und abgerechnet worden seien. Hierbei habe sie eine hohe Anzahl von gemeinsam abgerechneten Fällen festgestellt, was sie zahlenmäßig in einer Tabelle darstellte. Dem Schreiben fügte s...