SG Marburg Urteil vom 08.05.2013 - S 12 KA 435/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Abrechnungsprüfung. Praxisgemeinschaft. hoher Anteil gemeinsamer Patientenbehandlung. Missbrauch der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft

Leitsatz (amtlich)

Behandeln die Partner einer Praxisgemeinschaft die Patienten zu einem hohen Anteil gemeinschaftlich, bedienen sie sich der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich (vgl BSG vom 22.3.2006 - B 6 KA 76/04 R = BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6 und vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B). Hiervon ist auszugehen, wenn der Anteil der gemeinsam behandelten Patienten über elf Quartale hinweg zwischen 36 % und 50 % bzw 34 % und 47 % beträgt.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kläger haben die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarrückforderung in Höhe von 112.422,41 € gegenüber dem Kläger zu 1) bzw. 98.936,74 € gegenüber der Klägerin zu 2) aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der elf Quartale II/05 bis IV/07 und hierbei insbesondere eines Praxisabgleichs innerhalb der Praxisgemeinschaft beider Kläger mit einem Anteil gemeinsamer Patienten zwischen 36 % und 50 % bzw. 34 % und 47 %.

Der Kläger zu 1) und die Klägerin zu 2) sind als Facharzt bzw. Fachärztin für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Sie führten im streitbefangenen Zeitraum eine Praxisgemeinschaft. Seit dem 01.04.2012 führen sie eine Berufsausübungsgemeinschaft.

In den streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar der Kläger jeweils durch Honorarbescheid fest. Die Festsetzungen im Einzelnen ergeben sich aus nachfolgender Übersicht:

Für den Kläger zu 1):

Quartal	II/05	III/05	IV/05	I/06
Honorarbescheid vom	29.06.2006	12.08.2006	06.08.2007	21.01.2007
Nettohonorar gesamt in €	63.144,93	62.958,25	62.974,67	59.494,76
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM)	62.871,68	62.372,80	62.284,37	58.633,08
Fallzahl PK + EK	966	1.055	1.089	1.069
Fallzahl gesamt	1.005	1.105	1.129	1.109
Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV
Quote in %	97,29	--	--	--
Regelleistungsvolumen
Überschreitung in Punkten	3.387,3	--	1.520,1	27.142,5
Ziff. 7.5
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in €	--	- 1,9268	- 3,6211	- 6,579,25

Quartal	II/06	III/06	IV/06	I/07
Honorarbescheid vom	04.02.2007	17.03.2007	18.04.2007	17.07.2007
Nettohonorar gesamt in €	64.974,08	66.504,92	68.975,25	66.288,15
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM)	64.707,91	66.899,84	68.937,56	67.078.56
Fallzahl PK + EK	982	1.073	1.046	1.203
Fallzahl gesamt	1.021	1.110	1.082	1.244
Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV
Quote in %	--	99,93		92,70
Regelleistungsvolumen
Überschreitung in Punkten	27.134,5	--		--
Ziff. 7.5
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in €	- 0,1566			--

Quartal	II/07	III/07	IV/07
Honorarbescheid vom	17.10.2007	17.01.2008	09.05.2008
Nettohonorar gesamt in €	72.430,89	69.727.52	72.043,54
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM)	72.361,84	69.954,34	73.616,82
Fallzahl PK + EK	1.101	1.160	1.179
Fallzahl gesamt	1.139	1.186	1.194

Für die Klägerin zu 2):

Quartal	II/05	III/05	IV/05	I/06
Honorarbescheid vom	29.06.2006	12.08.2006	06.08.2007	21.01.2007
Nettohonorar gesamt in €	62.808,79	61.371,53	62.605,47	61.600,52
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM)	62.148,16	50.560,89	62.730,96	61.790,97
Fallzahl PK + EK	1.016	1.098	1.167	1.210
Fallzahl gesamt	1.070	1.152	1.207	1.245
Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV
Quote in %	98,23	--	--	--
Regelleistungsvolumen
Überschreitung in Punkten	--	--	--	--
Ziff. 7.5
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in €	--	- 827,25	--	- 1.711,11

Quartal	II/06	III/06	IV/06	I/07
Honorarbescheid vom	04.02.2007	17.03.2007	18.04.2007	08.03.2008
Nettohonorar gesamt in €	62.399,97	57.308,54	62.381,28	61.014,06
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM)	62.896,60	57.585,10	62.981,84	61.560,37
Fallzahl PK + EK	1.118	1.086	1.115	1.200
Fallzahl gesamt	1.148	1.122	1.145	1.237
Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach Ziff. 5.2.1 HVV
Quote in %	--	--		--
Regelleistungsvolumen
Überschreitung in Punkten	--	--		--
Ziff. 7.5
Auffüll-/Kürzungsbetrag pro Fall in €	--	--		--

Quartal	II/07	III/07	IV/07
Honorarbescheid vom	17.10.2007	17.01.2008	09.05.2008
Nettohonorar gesamt in €	62.751,15	59.366,45	65.407,55
Bruttohonorar PK + EK in € (bis 2001 in DM)	63.425,42	60.408,60	66.602,91
Fallzahl PK + EK	1.163	1.196	1.272
Fallzahl gesamt	1.192	1.217	1.289

Die Beklagte forderte die Kläger jeweils unter Datum vom 09.06.2010 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung der Quartalsabrechnung für die streitbefangenen Quartale zu einer Stellungnahme auf. Sie habe die Honorarabrechnung zusammen mit der Honorarabrechnung der Klägerin zu 2) bzw. des Klägers zu 1) einer Plausibilitätsprüfung unterzogen. Es sei analysiert worden, wie viele Patienten von beiden Ärzten gemeinsam behandelt und abgerechnet worden seien. Hierbei habe sie eine hohe Anzahl von gemeinsam abgerechneten Fällen festgestellt, was sie zahlenmäßig in einer Tabelle darstellte. Dem Schreiben fügte s...