Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt. Zulassung zur nachträglichen Abrechnungskorrektur. irrtümliche Angabe von Pseudoziffern für ambulante und extrabudgetär vergütete Operationsleistungen auf Dokumentationsbögen
Leitsatz (amtlich)
Ein Vertragsarzt, der irrtümlich die Pseudoziffer für ambulante und extrabudgetär vergütete Operationsleistungen nicht auf der Abrechnungsdiskette, sondern nur auf eingereichten Dokumentationsbögen für Zwecke der Qualitätssicherung angibt, und dadurch einen Verlust des ihm eigentlich zustehenden Honorars in zwei Quartalen von 40,5 % bzw. 33,1 % erleidet, ist zur nachträglichen Abrechnungskorrektur zuzulassen.
Tenor
1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II und III/05, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2008 wird die Beklagte verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über seine Honoraransprüche neu zu bescheiden.
2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für die beiden Quartale II und III/05.
Der Kläger ist seit 01.09.2000 als Facharzt für Chirurgie/Gefäßchirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Er verfügt über die Zusatzbezeichnung Phlebologie sowie über die Genehmigung zur Sonographie in der Gefäßdiagnostik und Retroperitoneum sowie zum ambulanten Operieren und zur Erbringung physikalisch-medizinischer Leistungen. Nach dem Honorarverteilungsvertrag der Beklagten gehört er zur Honorar(unter)gruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.3, an und ist abrechnungstechnisch der Fachgruppe/Arztgruppe VfG 17-00 zugeordnet. Für die streitbefangenen Quartale setzte die Beklagte das Honorar jeweils mit Honorarbescheid fest, wobei sie den Honorarbescheid für das Quartal II/05 aus abrechnungstechnischen Gründen ersetzte. Der Kläger legte Widerspruch ein. Im Einzelnen ergebenen sich die Festsetzungen und Daten aus nachfolgender Übersicht:
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II/05 |
III/05 |
Honorarbescheid vom |
27.06.2006 22.01.2006 |
11.08.2006 |
Widerspruch eingelegt am |
17.03.2006 |
18.10.2006 |
Nettohonorar gesamt in € |
55.187,15 60.189,40 |
34.297,87 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
54.172,10 |
34.315,71 |
Fallzahl PK + EK |
670 |
552 |
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Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1 HVV |
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Fallzahlgrenze |
592 |
601 |
Aktuelle Fallzahl |
670 |
552 |
Anerkennungsfähiges Honorar in Punkten |
2.447.049,0 |
-- |
Quote |
95,41 % |
-- |
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Regelleistungsvolumen Ziff. 6.3 HVV |
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Fallwert |
844,8 |
845,9 |
Fallzahl |
642 |
552 |
Praxisbezogenes RLV in Punkten |
542.361,6 |
466.936,8 |
Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten |
2.564.765,0 |
1.683.200,0 |
Überschreitung in Punkten |
2.022.403,4 |
1.216.263,2 |
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Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV |
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Referenz-Fallzahl |
684 |
641 |
Referenz-Fallwert in € |
83,9675 |
71,5200 |
Aktueller Fallwert in € |
49,7599 |
44,9556 |
Auffüllbetrag je Fall in € |
30,0189 |
16,1798 |
Auffüllbetrag gesamt in € |
20.112,62 |
8.931,25 |
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Fallwert nach Auffüllung in €* |
79,7788 |
61,1354 |
Fallwert nach Auffüllung im Verhältnis zum Referenz-Fallwert in %* |
95,0 |
85,5 |
* Berechnungen der Kammer
Zur Begründung seiner Widersprüche führte der Kläger bezüglich des Quartals II/05 aus, der Widerspruch richte sich zunächst generell und grundsätzlich gegen die Einführung des ab dem 01.04.2005 geltenden EBM 2005. Die Vergütungsstrukturen und die Kostenansätze seien rechtswidrig und nicht nachvollziehbar. Die betriebswirtschaftliche Kalkulation basiere auf einer Punktebewertung vom 5,11 Cent. Dieser Punktwert habe auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigung nicht gehalten werden können, sodass eine Vergütung unterhalb der zugrunde liegenden Kosten erfolgt sei. Der Widerspruch richte sich ferner gegen die vorgenommene Honorarverteilung. Nachgewiesene und öffentlich bekannte Fehlberechnungen der Abrechnung des 3. Quartals 2005 ließen die Schlussfolgerung zu, das auch im 2. Quartal fehlerhafte Berechnungen der Honoraranteile wegen der Neueinführung des EBM 2005 eingetreten seien. Der Widerspruch richte sich auch gegen die Berechnung der Honorarabschläge zur Regelung der Fallzahlbegrenzung. Er widerspreche auch, dass bei der Neuerstellung des Honorarbescheids zu seinen Lasten ein Betrag von 5.002,25 € abgezogen worden sei. Für das Quartal III/05 wandte er sich gegen einen Abzug vom 11.027,89 €. Weiter trug er vor, für die von Ihm durchgeführten ambulanten Operationen, Postoperative Überwachung und Postoperative Behandlung habe er die korrekten EBM- und OPS-Nummern angegeben. Trotzdem seien diese Operationen im Rahmen des Regelleistungsvolumens der Fachgruppe Chirurgie abgerechnet worden, obwohl diese Operationen außerhalb des Budgets hätten abgerechnet werden müssen, wie das bis zum Quartal I/05 der Fall gewesen sei. Den Fehler habe er erst nach Erhalt des Honorarbescheides entdecken können. Herr UW. von der Beklagten habe ihn darauf aufmerksam gemacht, dass seine ambulanten Operationen als budgetiert abgerechnet worden seien und nicht als nicht budgetiert, was sie nach dem Strukturvertrag mit den Kassen hätten sein müssen. Der habe die so genannten Pseudoziffern für di...