Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Wirtschaftlichkeitsprüfung. kein erhöhter Behandlungsaufwand bei Patienten einer Lungenfachklinik. ZE-Fälle keine Praxisbesonderheit bei konservierend-chirurgischer Behandlung. kein überdurchschnittlicher Sanierungsbedarf für Übersiedler
Leitsatz (amtlich)
1. Patienten aus einer Lungenfachklinik bedürfen keiner besonderen zahnärztlichen Versorgung.
2. ZE-Fälle bedeuteten keine Praxisbesonderheit im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung der konservierend-chirurgischen Behandlung.
3. Es gibt keinen Erfahrungssatz, dass Übersiedler einen überdurchschnittlichen Sanierungsbedarf hätten.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den drei Quartalen I, III und IV/05 in Höhe von insgesamt 19.800,07 €.
Der Kläger ist seit 1979 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
Die Klage gegen eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den drei Quartalen I bis III/03 in Höhe von insgesamt 17.346,52 € wies die Kammer mit Urteil vom 13.06.2007 - S 12 KA 1080/06 -ab; LSG Hessen, Urteil vom 23.09.2009 - L 4 KA 40/07 - wies die Berufung zurück.
In den vier Quartalen I bis IV/05 ergaben sich folgende Abrechnungswerte des Klägers (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):
|
Quartal |
|
Fallzahl |
Pkte. pro Fall |
Mehrkosten pro Fall in Punkten |
In % |
I/2005 |
VZA* |
537 |
152 |
56 |
58,3 |
|
VG** |
410 |
96 |
|
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II/2005 |
VZA* |
506 |
116 |
23 |
24,7 |
|
VG** |
438 |
93 |
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III/2005 |
VZA** |
577 |
152 |
62 |
68,9 |
|
VG** |
408 |
90 |
|
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IV/2005 |
VZA* |
694 |
119 |
39 |
48,8 |
|
VG** |
512 |
80 |
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Nach einem Auswahlverfahren führte der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen - Kammer III - eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale I bis IV/05 durch. Der Prüfungsausschuss lud den Kläger zu einer Prüfsitzung, an der er teilnahm.
Mit Bescheid vom 26.09.2007, ausgefertigt am 20.02.2008, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 25.422,26 € fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte für das Jahr 2005 auf 24.840,09 € reduzierte. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen (ohne Rücksicht auf die HVM-Einbehalte für das Jahr 2005) vor:
I/
|
05 |
um |
8.336,19 € |
III/05 |
um |
12.909,87 € |
IV/05 |
um |
4.176,20 € |
Hiergegen legten der Kläger am 12.03.2008 und die beigeladenen Verbände der Krankenkassen am 18.03.2008 Widerspruch ein.
Der Kläger führte aus, die Röntgenbilder seien ursprünglich einwandfrei gewesen. Eine Helferin habe jedoch auf eine Schnellvorlauftaste gedrückt, so dass sie nachgedunkelt seien. Seine Praxis weise eine Vielzahl von ZE-Maßnahmen aus. Hieraus folgten wegen der erforderlichen vorherigen Sanierung Mehraufwendungen. Die hohe Abfüllquote bei Wurzelbehandlungen weise auf eine erfolgreiche endodontische Tätigkeit hin. Er habe weniger Extraktionen. Die Praxis werde auch von einer Vielzahl von Sanierungsfällen frequentiert.
Die beigeladenen Verbände der Krankenkassen wiesen auf die Überschreitungswerte des Klägers und als unwirtschaftlich anzusehende Mehrkosten in Höhe von 80.964,60 € hin. Es seien honorarberichtigende Maßnahmen in Höhe von 25.422,26 € vorzunehmen.
Der Beklagte lud den Kläger unter Datum vom 04.08.2008 zu einer weiteren Prüfsitzung für den 16.10.2008 unter Beifügung einer Patientenliste. Der Kläger nahm mit seiner Prozessbevollmächtigten an der Prüfsitzung teil.
Mit Beschluss vom 16.10.2008, ausgefertigt am 25.02.2009 und dem Kläger am 27.02.2009 zugestellt, wies der Beklagte den Widerspruch der beigeladenen Verbände der Krankenkassen zurück und gab dem Widerspruch des Klägers teilweise statt. Er setzte eine Gesamthonorarberichtigung wiederum in Höhe von 25.422,26 € fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte für das Jahr 2005 aber auf 19.800,07 € reduzierte. Zur Begründung führte er aus, er habe einen statistischen Kostenvergleich vorgenommen. Die Grenze zur unwirtschaftlichen Behandlungsweise sehe man im Bereich des Gesamtfallwertes bei einer Überschreitung von 40 %. Die Abrechnungswerte des Klägers legten daher eine unwirtschaftliche Behandlungsweise nahe. Im Ergebnis hätten Praxisbesonderheiten sowie Unterschiede in der Praxisstruktur, die geeignet gewesen wären, den ausgewiesenen Mehraufwand in zu rechtfertigen, nicht festgestellt werden können. Eine exemplarische Überprüfung der Behandlungsfälle habe gezeigt, dass die die Vorgehensweise des Klägers nicht mit dem Gebot eines wirtschaftlichen Vorgehens als vereinbar angesehen werde. Der Beklagte hat dies im Einzelnen ausgeführt. Insoweit wird auf Bl....