SG Marburg Urteil vom 20.06.2012 - S 12 KA 227/11

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des SG Marburg vom 20.6.2012 - S 12 KA 152/12, das vollständig dokumentiert ist.

Az beim LSG: L 4 KA 41/12

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich rechnerische Berichtigung für das Quartal II/03 in noch 108 Behandlungsfällen in Höhe von 17.388,83 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr Dr. med. Dr. med. dent. K. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen Hessen überwies mit Beschluss vom 19.04.2005 einen bei ihm anhängigen Vorgang zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung an die Beklagte hinsichtlich der Leistungen nach den Nrn. 56a bis 56c (Zy1 bis Zy3) sowie der Positionen nach 47a (Ost1), 48 (Ost2) und 53 (Ost3).

Mit Bescheid vom 09.08.2007, der Klägerin über ihren Prozessbevollmächtigten am, 14.08.2007 zugegangen, setzte die Beklagte Leistungen nach Nrn. 56a und 56c (Zy1 und Zy3) sowie Röntgenleistungen ab und nahm Umwandlungen der Osteotomieleistungen nach Nr. 47a (Ost1) und 48 (Ost2) in entsprechend niedriger bewertete Leistungen in 109 Fällen in Höhe von 21.027,72 € vor. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2003 auf 17.665,39 €. Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung einer Gebührenposition seien vom Vertragszahnarzt nachzuweisen. In der Regel genüge das Einreichen der Abrechnungsdaten auf Erfassungsschein oder Diskette. Komme es jedoch zu Beanstandungen, so habe der Vertragszahnarzt im Einzelfall die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Abrechnung der Leistungen unter Tragen des Beweislastrisikos nachzuweisen. Exemplarisch verweise sie auf das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 30.08.1995 mit Az. S 27 KA 1670/95. Mit Blick auf die vorliegende Verweisung seien mittels einer Stichprobe die abgerechneten Gebühren und Behandlungsabläufe aus den prüfgegenständlichen Quartalen unter Einbeziehung der zur Verfügung gestellten Röntgenaufnahmen und der Karteiblätter einer eingehenden Überprüfung unterzogen worden. Sie gab allgemeine Hinweise zu den Leistungsvoraussetzungen der strittigen Leistungen und begründete die Absetzungen im Einzelnen fallbezogen.

Hiergegen legte die Klägerin am 14.09.2007 Widerspruch ein. Mit Schriftsatz ihres Prozessbevollmächtigten vom 12.10.2009 führte sie aus, der Bescheid werde in Gänze angefochten. Bei der Ost2 sei das Vorliegen eines verlagerten und/oder retinierten Zahnes erforderlich. Die Umwandlung werde hingegen damit begründet, es sei ein “Mehraufwand„ nicht erkennbar. Dies sei aber keine Abrechnungsvoraussetzung. Gleiches gelte für die Umwandlung der Ost1 in die X2. Bei den Leistungen Ost1 und Ost2 gehe es nicht um einen Mehraufwand, sondern um einen bestimmten Leistungsinhalt. Gehe aus dem OP-Bericht hervor, dass die Entfernung eines Zahnes durch Osteotomie erfolge, und lägen gleichzeitig die Voraussetzungen für die Osteotomie vor, also ein tief verlagerter oder retinierter Zahn, so sei es unerheblich, ob eine derartige Osteotomie einen “Mehraufwand„ darstelle. Die Erfüllung des Leistungsinhaltes ergebe sich aus dem OP-Protokoll für die Ost1, die Erfüllung des Leistungsinhaltes der Ost2 ergebe sich aus dem Röntgenbild und dem OP-Protokoll. Immer dann, wenn aus dem OP-Bericht hervorgehe, dass eine Aufklappung mit Osteotomie erfolge, sei nicht die X2 die richtige Leistungsziffer, sondern die Ost1. Der Leistungstext ziele ausdrücklich nicht auf die Schwierigkeit ab, sondern lediglich auf die Leistungserbringung. Insofern sei es unerheblich, ob die Zähne ggf. auch mit einem Hebel hätten entfernt werden können ohne Aufklappung und Osteotomie. Wenn Aufklappung und Osteotomie erfolgen, seien sie auch abrechenbar. Die Diagnostizierbarkeit einer Zyste im Röntgenbild sei nicht erforderlich und nicht immer möglich. In unklaren Fällen müsse eine pathohistologische Untersuchung nach dem operativen Eingriff der ganz oder teilweise entfernten Zyste erfolgen. Aufgrund des Röntgenbefundes könne eine Zyste immer nur vermutet werden. Die endgültige Diagnose werde während der Operation histologisch gestellt. Die These, dass zwei Kriterien aus der Liste radiologischer Befund, OP-Bericht und histologischer Befund erfüllt sein müssten, sei nicht haltbar. Das Vorliegen der Zyste könne sich zu einem der Kriterien ergeben. Auch gebe es keinen Rechtsgrundsatz, dass eine Zyste eine gewisse Größe haben müsse, damit ihre Entfernung abrechenbar sei. Fehlende Röntgenaufnahmen seien oftmals an Patienten ausgeliehen worden oder aber Fremdbehandlern zur Verfügung gestellt worden. Das Fehlen sei kein Indiz dafür, dass kein Röntgenbild angefertigt worden sei. Es werde oftmals keine sachlich-rechnerische Richtigkeit vorgen...