SG Marburg Urteil vom 21.11.2012 - S 12 KA 8/12

Leitsatz (amtlich)

1. Die Überprüfung des Bescheids der Prüfungsstelle kann nicht im Wege der Feststellungsklage erreicht werden. Gegenstand des Verfahrens ist nur der Bescheid des Beschwerdeausschusses (vgl. BSG, Urt. v. 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 = NZS 1997, 135 = USK 96134; zitiert nach juris Rdnr. 12; BSG, Urt. v. 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R - USK 2000-165, juris Rdnr. 14).

2. Für eine Entscheidung der Prüfungsstelle gilt nicht die Absetzungsfrist von fünf Monaten, auch wenn eine mündliche Anhörung vor ihr stattgefunden hat.

3. (Zahn-)Medizinische Einwände können bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung im gerichtlichen Verfahren nicht mehr neu geltend gemacht werden. Diese für sog. Praxisbesonderheiten zu Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren entwickelte Rechtsprechung (s. z. B. BSG, Beschl. v. 14.08.2012 - B 6 KA 10/12 B - BeckRS 2012, 72997 m.w.N.; BSG, Beschl. v. 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B - BeckRS 2012, 71762; LSG Hessen, Urt. v. 07.07.2010 - L 4 KA 99/09 - juris unter Hinweis auf BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3, juris, Rn. 26 m.w.N., Zurückweisung der Nichtzulassungsbeschwerde durch BSG, Beschl. v. 17.11.2010 - B 6 KA 45/10 B - BeckRS 2010, 75832) gilt in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren für alle medizinischen Sachverhalte, die die konkrete Behandlung durch den Vertragszahnarzt betreffen, insbesondere auch für die Prüfung von Parodontosebehandlungen (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 31.08.2011 L 7 KA 157/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Rdnr. 29, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B - a.a.O.).

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in 128 Parodontose-Behandlungsfällen im Zeitraum Juli 2007 bis Juni 2008 in Höhe von insgesamt 41.075,37 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit drei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten. Herr C. ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Die übrigen Mitglieder der Gemeinschaftspraxis sind Zahnärzte.

Die zu 2) beigel. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen beantragte am 08.08.2008 die Prüfung von 129 PAR-Behandlungsfällen, die von der Klägerin in den Monaten Juli 2007 bis Juni 2008 ihr gegenüber zur Abrechnung gebracht worden seien.

Die gemeinsame Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen übersandte unter Datum vom 11.08.2008 den Prüfantrag an die Klägerin. Dem Antrag beigefügt war eine Patientenliste mit den 129 Patientennamen.

Die Gemeinsame Prüfungsstelle setzte mit Bescheid vom 16.02.2011 eine Honorarkürzung in Höhe von 40.838,86 € fest, die sie mit Rücksicht auf die Honorareinbehalte auf der Grundlage des Honorarverteilungsmaßstabes der Beigeladenen zu 1) für das Jahr 2007 und 2008 und der Abrechnungsminderung auf Basis degressionsrechtlicher Regelungen für das Jahr 2007 und 2008 auf 31.025,95 € reduzierte. Die Entscheidung erging nach einer mündlichen Anhörung der Klägerin, von der Herr C. in Begleitung des Prozessbevollmächtigten Gebrauch machte. Zur Begründung der Entscheidung machte die Prüfungsstelle allgemeine Ausführungen zur systematischen Behandlung von Parodontopathien. Sie wies auf allgemeine Auffälligkeiten hin. So werde bei Leistungen nach Nr. 111 BEMA nicht in der Karteikarte dokumentiert, was diese Leistung beinhalte. Die Notwendigkeit der abgerechneten Leistung nach Nr. 108 BEMA sei aufgrund der unzureichenden bzw. fehlenden Dokumentation nicht nachzuvollziehen. Im Einzelfall sei auffällig, dass zum Teil an Zähnen, die mit Zahnersatz (Kronen/Brücken) versorgt seien, die Leistung nach Nr. 108 BEMA erbracht worden sei. Nach den vertraglichen Bestimmungen seien die Leistungen nach Nr. 108 BEMA nur für das Einschleifen des natürlichen Gebisses abrechnungsfähig. Darüber hinaus sei die Leistung nach Nr. 11 BEMA zum einen mehrfach pro Sitzung erbracht worden, zum anderen vor Abschluss der Behandlung nach Abrechnung der PAR-Behandlung. Die Nr. 11 BEMA könne pro Sitzung nur einmal erfolgen. Sie sei Bestandteil des Genehmigungsverfahrens. Die zu erwartende Anzahl der Nachbehandlungssitzungen sei auf dem PAR-Status einzutragen. Abgerechnet werde dann die tatsächliche Anzahl der Nachbehandlungssitzungen. Kleinere Abweichungen seien hier unvermeidlich, da der Wundheilungsverlauf im Einzelnen nicht vorhergesagt werden könne. Die Leistungen, die nach Abschluss/Abrechnung der Parodontalbehandlung erbracht und/oder nicht im Krankenblatt dokumentiert würden, seien nicht vergütungsfähig. In einigen Fällen sei keine vertragsgerechte Vorbehandlung durchgeführt worden, konservierende Behandlungsmaßnahmen seien vor Durchführung der PAR-Behandlung nicht zum Abschluss gelangt. Die Vorbehandlung gehe der systematischen chirurgischen PAR-Behandlung voraus. Sie bestehe aus der Entfernung des Zahnsteins, der weichen Beläge und sonstiger Reizfa...