SG Marburg Urteil vom 24.09.2008 - S 12 KA 35/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Honorarverteilungsvertrag. Rechtmäßigkeit der Vergütung der kurativen Koloskopie mit einem quotierten Punktwert bei nicht ausreichendem Verteilungsbetrag im Honorarverteilungsvertrag der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen in den Quartalen ab II/2005

Leitsatz (amtlich)

Die Regelungen zur Vergütung der kurativen Koloskopie nach Nr 13421 EBM 2005 im HVV der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen für die Quartale ab II/05, nach denen der Punktwert von 4 Ct quotiert werden kann, soweit der Verteilungsbetrag hierfür nicht ausreicht, wobei der quotierte Punktwert den für die Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumen nicht unterschreiten darf, ist nicht zu beanstanden.

Tenor

1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II und III/05 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.12.2007 wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin unter der Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Klägerin hat zu 11/12, die Beklagte zu 1/12 die Gerichtskosten zu tragen. Die Beklagte hat der Klägerin 1/12 der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für die Quartale II und III/05 und hierbei insbesondere um die Vergütung der Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens zu einem Punktwert von mindestens 4 Cent, der Vergütung weiterer Leistungen zu einem Punktwert von 5,11 Cent um die Honorarkürzung nach Ziffer 7.5 HVV und die Vergütung der kurativen Koloskopie zu einem vereinbarten Punktwert.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in A-Stadt, die in den streitbefangenen Quartalen aus drei als Internisten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte bestand. Frau ZN. war mit dem Schwerpunkt Hämatologie/Internistische Onkologie zugelassen, die beiden übrigen Ärzte nahmen ohne Schwerpunkt ebf an der fachärztlichen Versorgung teil.

Die Beklagte setzte in den streitbefangenen Quartalen das Honorar der Klägerin durch Honorarbescheid fest, wogegen die Klägerin jeweils Widerspruch einlegte. Im Einzelnen ergeben sich die Festsetzungen aus nachfolgender Übersicht:

	II/05	III/05
Honorarbescheid vom	29.06.06	12.08.2006
Widerspruch eingelegt am	18.08.2006	02.11.2006
Nettohonorar gesamt in €	72.263,09	68.185,48
Bruttohonorar PK + EK in €	70.047,25	67.250,33
Fallzahl PK + EK	865	788
Angefordertes Honorar Basis EBM 2005 in €	139.576,39	125.169,31
Anerkannte Honorarforderung nach Anw. HVV in €	139.576,39	125.169,31
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff 5.2.1 HVV	--	--
Fallzahlgrenze	901	829
Aktuelle Fallzahl	847	788
Regelleistungsvolumen Ziff 6.3 HVV
Fallwert	1.484,8	1.472,3
Fallzahl	847	778
Praxisbezogenes RLV in Punkten	1.257.574,0	1.145.384,0
Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten	1.705.480,0	1.518.838,0
Überschreitung in Punkten	447.834,4	373.388,6
Ausgleichsregelung Ziff 7.5 HVV
Referenz-Fallzahl	860	793
Referenz-Fallwert €	61,7218	70,5885
Aktueller Fallwert €	69,0226	66,0968
Kürzungsbetrag je Fall €	- 4,2163	--
Kürzungsbetrag gesamt in €	- 3.647,08	--

Zur Begründung ihrer Widersprüche trug die Klägerin vor, sie erhebe Einspruch gegen die “Topf im Topf„-Regelung, die eine unverhältnismäßige Entwertung der Punktwerte für Gastroenterologen und Fachinternisten bedeute, gegen die Quotierung der kurativen Koloskopie, gegen die ruinöse Unterbezahlung der Gastroskopien, Koloskopien, aller sonographischen Leistungen sowie Beratungsleistungen sowie gegen die Intransparenz der Abrechnung und der Zuordnung des Morbiditätsrisikos mit der Konsequenz der Planungsunsicherheit.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 19.12.2007 den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, der Honorarbescheid sei formell rechtmäßig. Es sei ausreichend, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergebe. Der Honorarbescheid lasse in seinen Anlagen, die Bestandteile des jeweiligen Verwaltungsaktes seien und im Wesentlichen die Begründung beinhalteten, die für die Berechnung des Honorars entscheidenden Berechnungsfaktoren erkennen. Der Honorarbescheid sei auch materiell rechtmäßig. Die vom Bewertungsausschuss gemachten Vorgaben seien einzeln mit den Landesverbänden der Krankenkassen in Hessen verhandelt und im Rahmen des Honorarverteilungsvertrages vereinbart worden. Die Klägerin gehöre der Honoraruntergruppe B 2.13 an und sei abrechnungstechnisch der Fachgruppe / Arztgruppe VFG-VTG 33-09 zugeordnet. Gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 des Honorarverteilungsvertrages seien folgende arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt:

RLV-Fallpunktzahl

Primärkassen			Ersatzkassen

Altersgruppe der Patienten in Jahren:	0-5	6-59	≫ 60	0-5	6-59	≫ 60
Fallpunktzahl Internisten ohne Schwerpunkt	714 (2x)	963 (2x)	1304 (2x)	921 (2x)	1058 (2x)	1200 (2x)
Fallpunktzahl Hämatologen	1556	1387	1652	2059	1820	2179
arithmet. Mittelwert	995	1104	1420	1300	1312	1526
Fallpunktzahl inkl GP-Zuschlag	1125	1234	1550	1430	1442	1656