SG Marburg Urteil vom 25.09.2009 - S 12 KA 808/08

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den drei Quartalen I bis III/04 in Höhe von insgesamt 20.574,56 EUR.

Der Kläger ist seit 04.12.2003 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Zuvor war er seit 01.07.2002 in einer Gemeinschaftspraxis in C-Stadt zugelassen.

In den Quartalen I bis IV/04 ergaben sich folgende Abrechnungswerte des Klägers (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):

Quartal Fallzahl Pkte. pro Fall Mehrkosten pro Fall in Pkte. In %

I/2004 VZA- 213 197 98 99

VG- 417 99

II/2004 VZA- 262 139 48 53

VG- 426 91

III/2004 VZA- 269 154 66 75

VG- 423 88

IV/2004 VZA- 336 106 27 34

VG- 522 79

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen - führte für die Quartale I bis IV/04 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bzgl. der konservierenden-chirurgischen Leistungen durch. Der Prüfungsausschuss lud den Kläger zu einer Prüfsitzung, an der er teilnahm.

Mit Bescheid vom 22.09.2005, dem Kläger am 14.02.2006 zugestellt, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 20.843,44 EUR fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte auf die streitigen 20.574,56 EUR reduzierte. Er kürzte auf der Grundlage eines statistischen Fallkostenvergleichs den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen (vor Berücksichtigung der HVM-Einbehalte) vor:

I/04 um 10.834,86 EUR

III/04 um 2.740,41 EUR

IV/04 um 7.268,17 EUR

Hiergegen legte der Kläger am 06.03.2006 Widerspruch ein. Er trug vor, die Darstellung des Prüfungsausschusses sei falsch; er habe nicht angegeben, Patienten aus C-Stadt mitgenommen zu haben. Die Mängel in der Dokumentation habe er zugestanden. Eine daraus folgende Leistungskürzung sei unverhältnismäßig. In der Prüfsitzung seien lediglich acht Fälle besprochen worden.

Der Beklagte führte eine weitere Prüfsitzung durch, an der der Kläger wiederum teilnahm.

Mit Beschluss vom 12.06.2008, ausgefertigt am 23.10.2008 und dem Kläger am 25.10.2008 zugestellt, wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, er habe einen statistischen Kostenvergleich vorgenommen, da der Aufwand für eine Einzelfallprüfung unverhältnismäßig sei. Die Grenze zur unwirtschaftlichen Behandlungsweise sehe man im Bereich des Gesamtfallwertes bei einer Überschreitung von 40 %. Die Abrechnungswerte des Klägers legten daher eine unwirtschaftliche Behandlungsweise nahe. Der Kläger habe nur teilweise brauchbare Unterlagen vorgelegt. Genau wie in der Vorinstanz seien die Dokumentationen unvollständig und die Qualität der Röntgenaufnahmen unzureichend gewesen. Es sei erneut der Eindruck entstanden, dass sich der Kläger nicht genügend vorbereitet habe. Es hätten lediglich drei ausgewählte Belegfälle in 1½ Std. besprochen werden können. Den Vorschlag, die weiteren Belegfälle selbst auszuwählen, die eine Überschreitung von mehr als 40% rechtfertigen könnten, habe der Kläger mit der Begründung abgelehnt, dass er im Augenblick keine repräsentativen Fälle benennen könne. Er sei zu dem Ergebnis gekommen, dass der Kläger wesentlich mehr Leistungen nach Nrn. Ä 1 (Ber) und 01 (U) zur Abrechnung gebracht habe, als dies bei der Vergleichsgruppe der Fall gewesen sei. Die Häufigkeit der Vitalitätsprüfungen und die wiederholte Prüfung der Vitalität an denselben Zähnen in kurzem zeitlichem Abstand seien nicht nachvollziehbar. In einer Reihe von Fällen habe der Kläger mehrere Füllungen pro Zahn und auch pro Zahnfläche abgerechnet. Im Rahmen des Wurzelbehandlungskomplexes habe die Erfüllung des Leistungsinhalts der Nr. 28 (VitE) nicht immer nachvollzogen werden können. Die Indikation für die Wurzelbehandlung sei teilweise ebenfalls nicht nachvollziehbar gewesen. Teilweise seien Zähne im Anschluss an die Wurzelbehandlung extrahiert worden. Auffällig seien auch Anästhesieleistungen an pulpentoten Zähnen. Anhand der vorgelegten Röntgenaufnahmen seien die Leistungen nach Nr. 45 (X3) nicht immer nachvollziehbar gewesen. Auch der Umfang der Röntgentätigkeit sei teilweise nicht nachvollziehbar. Der statistische Vergleich der Leistungen nach Nr. Ä935d (OPG) habe ergeben, dass die allgemeinen Erfahrungswerte, auch unter Berücksichtigung der Nichtabrechner, erheblich überschritten worden seien. Die Besprechung der Behandlungsfälle habe ergeben, dass der Kläger die Röntgenleistungen in vielen Fällen am ersten Behandlungstag erstellt habe, obwohl zu diesem Zeitpunkt die Mitarbeit des Patienten für eine umfangreiche Sanierung nicht gesichert gewesen sei. In diesen Fällen h...