SG Marburg Urteil vom 25.11.2009 - S 12 KA 137/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kürzung des vertragsärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise

Leitsatz (amtlich)

Es entspricht allgemeiner zahnmedizinischer Erfahrung, dass Drogenabhängige bereits im Rahmen des Drogenentzugs umfassend zahnmedizinisch versorgt werden (vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 - S 12 KA 139/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 51).

Ein Vertrags(zahn)arzt ist in zeitlicher Hinsicht darauf beschränkt, seiner Darlegungslast bzgl. des Bestehens von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Ersparnissen im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses nachzukommen (vgl. BSG, Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 = USK 95137, juris Rdnr. 26).

Orientierungssatz

1. Die Krankenkassenverbände können mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung die Überprüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder auf der Grundlage von Stichproben vereinbaren. Beide Prüfmethoden stehen gleichberechtigt nebeneinander.

2. Wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Durchschnittswerten beurteilt, so gilt der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit als erbracht, wenn der maßgebliche Fachgruppendurchschnitt um 40 % überschritten wird.

3. Zur Begründung einer Praxisbesonderheit muss ein Vertragsarzt im Einzelnen darlegen, wie hoch der Anteil der einen Mehraufwand begründenden Patienten im Verhältnis zur Vergleichsgruppe ist und wie die herangezogenen äußeren Umstände sich im konkreten Behandlungsfall auf den Behandlungsbedarf in seiner Praxis auswirken. Dieser Mitwirkungsobliegenheit hat der Vertragsarzt grundsätzlich im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses zu genügen.

4. Das Recht der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist dadurch gekennzeichnet, dass es auf eine besondere Vorwerfbarkeit für eine festgestellte unwirtschaftliche Betrachtungsweise nicht ankommt. Bei der Festlegung der Höhe der Honorarkürzung steht den Prüfgremien ein Ermessensspielraum zu. Die Honorarkürzung muss in angemessener Weise mit dem festgestellten Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit korrespondieren.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den elf Quartalen II/03 bis IV/05 in Höhe von insgesamt 57.476,38 Euro.

Die 1947 geb. Klägerin ist seit 1980 als Zahnärztin zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. In den zwölf Quartalen I/03 bis IV/05 ergaben sich folgende Abrechnungswerte der Klägerin (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):

Quartal		Fallzahl	Pkte. pro Fall	Mehrkosten pro Fall in Punkten	In %
I/2003	VZA*	343	110	30	37,5
	VG**	478	80
II/2003	VZA*	313	115	40	53,3
	VG**	465	75
III/2003	VZA**	325	110	35	46,7
	VG**	474	75
IV/2003	VZA*	361	123	55	80,9
	VG**	594	68
I/2004	VZA*	303	188	89	113,6
	VG**	417	99
II/2004	VZA*	291	168	77	69,7
	VG**	426	91
III/2004	VZA**	239	144	56	58,2
	VG**	423	88
IV/2004	VZA*	267	137	58	73,4
	VG**	522	79
I/2005	VZA*	289	198	102	106,3
	VG**	410	96
II/2005	VZA*	282	149	56	60,2
	VG**	438	93
III/2005	VZA**	255	154	64	71,1
	VG**	408	90
IV/2005	VZA*	276	152	72	90,0
	VG**	512	80

Nr. 13a (F1)Quartal		absolut	auf 100 Behandlungsfälle	Abweichung in %
I/2005	VZA*	249	86,2	260,7
	VG**		23,9
II/2005	VZA*	155	55,0	144,4
	VG**		22,5
III/2005	VZA**	112	43,9	100,5
	VG**		21,9
IV/2005	VZA*	158	57,2	209,2
	VG**		18,5

Nr. 13b(F2)Quartal		absolut	auf 100 Behandlungsfälle	Abweichung in %
I/2005	VZA*	345	119,4	272,0
	VG**		32,1
II/2005	VZA*	240	85,1	169,3
	VG**		31,6
III/2005	VZA**	229	89,8	194,4
	VG**		30,5
IV/2005	VZA*	209	75,7	193,3
	VG**		25,8

Nr. 13c (F3)Quartal		absolut	auf 100 Behandlungsfälle	Abweichung in %
I/2005	VZA*	153	52,9	232,7
	VG**		15,9
II/2005	VZA*	76	27.0	82,4
	VG**		14,8
III/2005	VZA**	90	35,3	143,4
	VG**		14,5
IV/2005	VZA*	111	40,2	229,5
	VG**		12,2

Nr. 13d (F4)Quartal		absolut	auf 100Behandlungsfälle	Abweichung in %
I/2005	VZA*	73	25,3	224,4
	VG**		7,8
II/2005	VZA*	46	16,3	123,3
	VG**		7,3
III/2005	VZA**	33	12,9	76,7
	VG**		7,3
IV/2005	VZA*	41	14,9	148,3
	VG**		6,0

Nach einem Auswahlverfahren für die Quartale I, II und IV/03 bzw. für das Quartal III/03 auf Antrag der Verbände der Krankenkassen führte der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen - 4. Kammer - eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Quartale I bis IV/03 durch. Der Prüfungsausschuss lud die Klägerin zu einer Prüfsitzung, an der sie teilnahm.

Mit Bescheid vom 22.06.2005, ausgefertigt am 08.09.2005, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale I bis IV/03 eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 12.762,35 € fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte für das Jahr 20...