SG Marburg Urteil vom 29.04.2009 - S 12 KA 835/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. Vertragszahnarzt. Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich der Endodontie und zahnerhaltende Arbeitsweise. keine Praxisbesonderheit

Leitsatz (amtlich)

1. Ein Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich der Endodontie stellt keine Praxisbesonderheit einer vertragszahnärztlichen Praxis dar. Dieses Gebiet gehört zum typischen Leistungsspektrum einer zahnärztlichen Praxis.

2. Eine vorgetragene besonders zahnerhaltende Arbeitsweise begründet keine Praxisbesonderheit und reicht für den Nachweis einer kompensatorischen Ersparnis im Bereich von Zahnersatzleistungen nicht aus.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 14.08.2012; Aktenzeichen B 6 KA 10/12 B)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den vier Quartalen I bis IV/05 in Höhe von insgesamt 42.332,98 Euro.

Der Kläger ist seit September 1997 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

In den Quartalen I bis IV/05 ergaben sich folgende Abrechnungswerte des Klägers (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):

Quartal		Fallzahl	Pkte. pro Fall	Mehrkosten pro Fall in Pkte.	In %
I/2005	VZA...	434	140	44	45,8
	VG...	410	96
II/2005	VZA...	503	168	75	80,6
VG...	438	93
III/2005	VZA...	459	154	64	71,1
	VG...	408	90
IV/2005	VZA...	494	144	64	80,0
	VG...	512	80

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen - führte für die Quartale I bis IV/05 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bzgl. der konservierenden-chirurgischen Leistungen durch. Der Prüfungsausschuss lud den Kläger zu einer Prüfsitzung, an der er nicht teilnahm.

Mit Bescheid vom 09.05.2007, dem Kläger am 16.08.2007 zugestellt, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 43.356,18 € fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte auf die streitigen 42.332,98 € reduzierte. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen (nach Berücksichtigung der HVM-Einbehalte) vor:

I/05 um	2.185,49 €
II/05 um	16.044,61 €
III/05 um	10.808,16 €
IV/05 um	13.294,72 €

Hiergegen legten der Kläger am 12.09.2007 und die Beigeladenen zu 2) bis 8) am 14.09.2007 Widerspruch ein.

Zur Begründung seines Widerspruchs trug der Kläger vor, der Prüfungsausschuss lege nicht dar, welche Leistungen unwirtschaftlich gewesen sein sollten. Er habe auch nicht berücksichtigt, dass er viel mehr Zähne erhalten habe, als dies bei durchschnittlichen Vertragszahnärzten der Fall sei. Sämtliche abgerechneten Leistungen seien zur Erzielung des Behandlungserfolges, Erhalt des jeweiligen Zahnes, notwendig gewesen. Berücksichtige man die ersparten Aufwendungen für die anschließende prothetische Behandlung nach der Entfernung eines Zahnes, sei seine Behandlung wirtschaftlicher als dies im Durchschnitt bei den Vertragsärzten der Fall sei. Eine statistische Betrachtungsweise könne nicht nur auf einen Kostenaspekt der Gesamtkosten begrenzt werden, und, wenn dieser eine Bereich über dem Durchschnitt liege, als eine insgesamt unwirtschaftliche Behandlung bewertet werden. Vielmehr müsse der Gesamtkomplex, sämtliche Kosten (auch die Folgekosten bei Verlust eines Zahnes) für den Vergleich herangezogen werden.

Der Beklagte führte eine weitere Prüfsitzung durch, an der der Kläger in Begleitung seines Prozessbevollmächtigten teilnahm.

Mit Beschluss vom 12.06.2008, ausgefertigt am 23.10.2008 und dem Kläger am 27.10.2008 zugestellt, wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers und den Widerspruch der Beigeladenen zu 2) bis 8) als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, er habe einen statistischen Kostenvergleich vorgenommen. Die Grenze zur unwirtschaftlichen Behandlungsweise sehe er im Bereich des Gesamtfallwertes bei einer Überschreitung von 40 %. Die Abrechnungswerte des Klägers legten daher eine unwirtschaftliche Behandlungsweise nahe. Um sich einen Eindruck über die Behandlungs- und Vorgehensweise des Klägers zu machen, habe man eine exemplarische Auswahl von Behandlungsfällen durch den Berichterstatter überprüft. Dieser sei zu dem Ergebnis gelangt, dass der Kläger viele Füllungen innerhalb kurzer Zeit wiederholt habe, insbesondere betreffe dies devitale Zähne, die mit einer Wurzelkanalfüllung versorgt gewesen seien. Die Versorgung eines wurzelbehandelten Zahnes mit großen Füllungen sei jedoch nicht indiziert, da die Lebensdauer derartiger Füllungen begrenzt sei. In einer Reihe von Fällen sei eine prothetische Versorgung angezeigt gewesen und auf Dauer auch die wirtschaftlichere Versorgung. Darüber hinaus seien Füllungen an endodontisch anbehandelten Zähnen gelegt worden...