SG Marburg Urteil vom 29.04.2009 - S 12 KA 98/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. Vertragszahnarzt. Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich der Endodontie und Füllungstherapie. keine Praxisbesonderheit

Leitsatz (amtlich)

Tätigkeitsschwerpunkte im Bereich der Endodontie und der Füllungstherapie stellen keine Praxisbesonderheit einer vertragszahnärztlichen Praxis dar. Bei diesen Gebieten handelt es sich um das typische Leistungsspektrum einer zahnärztlichen Praxis.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den vier Quartalen I bis IV/02 in Höhe von insgesamt 14.408,82 Euro.

Die Klägerin ist seit Januar 2001 als Zahnärztin zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

In den Quartalen I bis IV/02 ergaben sich folgende Abrechnungswerte der Klägerin (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):

Quartal		Fallzahl	Pkte. pro Fall	Mehrkosten pro Fall in Pkte.	In %
I/2002	VZA...	223	125	45	56,3
	VG...	464	80
II/2002	VZA...	194	125	48	62,3
	VG...	475	77
III/2002	VZA...	192	128	51	66,2
	VG...	457	77
IV/2002	VZA...	240	126	56	80,0
	VG...	544	70

Der Prüfungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen - führte für die Quartale I bis IV/05 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bzgl. der konservierenden-chirurgischen Leistungen durch. Der Prüfungsausschuss lud die Klägerin zu einer Prüfsitzung, an der sie teilnahm.

Mit Bescheid vom 22.05.2003, der Klägerin am 16.10.2005 zugestellt, setzte der Prüfungsausschuss II für die streitbefangenen Quartale eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 8.851,77 € fest. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,5-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen vor:

I/05 um	966,01 €
II/05 um	1.516,10 €
III/05 um	1.996,67 €
IV/05 um	4.372,99 €

Hiergegen legte die Klägerin am 22.10.2003 und die Beigeladenen zu 2) bis 8) am 05.11.2003 Widerspruch ein.

Zur Begründung ihres Widerspruchs trug die Klägerin vor, ihre Praxis weise unterdurchschnittliche Scheinzahlen auf. Zwar sei bei Erreichen von 20% der durchschnittlichen Scheinzahl grundsätzlich eine statistische Vergleichsprüfung möglich, die auftretenden Unwägbarkeiten seien jedoch durch zu gewährende Toleranzen auszugleichen. Bei niedrigen Fallzahlen fehlten die “Verdünnerscheine„ und würden viele Leistungen in einem kurzen Zeitraum pro Behandlungsfall abgerechnet werden. Der Sanierungsbedarf eines Durchschnittspatienten werde in der Durchschnittspraxis nicht in jedem Quartal abgearbeitet. Die Streckung der Behandlungsfälle über mehrere Quartale finde nicht statt. Die Kosten pro Patient erhöhten sich dann. Sie habe in den streitbefangenen Quartalen 52%, 59%, 58% bzw. 46% weniger Behandlungsfälle als der Durchschnitt. Es handele sich bei ihr auch um eine Praxisneugründerin. Sie habe zwar zum 01.01.2001 eine bestehende Praxis des Vertragszahnarztes Dr. L übernommen. Es handele sich jedoch um eine neue Praxis, was nicht zuletzt an den stark erhöhten diagnostischen Leistungen ablesbar sei. Bei Neugründern würden gerade in den ersten Quartalen hohe Überschreitungswerte zum Fachgruppendurchschnitt vorliegen. Der Prüfungsausschuss habe auch gegen seine Beratungspflicht aus § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V verstoßen. Es lägen auch entscheidungsrelevante Besonderheiten vor. Es handele sich um eine sehr junge Praxis mit stark unterdurchschnittlichen Fallzahlen. Das Klientel der Praxis werde vor allem dadurch gekennzeichnet, dass es überwiegend jung und aufgrund der Praxisneugründung für sie unbekannt sei. Zudem lägen Tätigkeitsschwerpunkte im Bereich der Endodontie und der Füllungstherapie vor. Dies führe dazu, dass die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis zuzüglich hoher Toleranzen festzulegen sei. Nicht berücksichtigt worden sei, dass sie eine überdurchschnittliche Zahl an PAR-Fällen aufweise. Zwar bewegten sich die absoluten Zahlen unter dem Fachgruppendurchschnitt. Es müsse jedoch ihre unterdurchschnittliche Fallzahl berücksichtigt werden. Sie behandle ca. 2,07 PA-Fälle gegenüber 1,18 PA-Fälle auf 100 Behandlungsfälle des Fachgruppendurchschnitts. Die Begleitleistungen könnten nicht Gegenstand eines statistischen Kostenvergleichs werden. Unberücksichtigt geblieben seien noch die deutlichen Minderaufwendungen im Bereich ZE-Behandlungen. Sie weise je 100 Behandlungsfälle durchschnittlich ca. 4,7 ZE-Fälle gegenüber 14,2 ZE-Fälle des Fachgruppendurchschnitts auf. Die hierdurch entstandenen Einsparungen hätten im Rahmen der Ausübungen des Kürzungsermessens zwingend berücksichtigt werden müssen. Die Ausführungen bezüglich der Einzelziffern seien unbegründet, es fehle eine Bezugnahme zu konkreten Fällen. Soweit die Leistungen nach Nr. 25 und 26 lege artis erb...