Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung Hessen. Fallwert. Regelleistungsvolumen der Rheumatologen im Quartal II/09
Leitsatz (amtlich)
Der Fallwert für das Regelleistungsvolumen der Rheumatologen im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen im Quartal II/09, der um ca 10 % über der Grundpauschale liegt, ist nicht zu beanstanden.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 10.510 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars und den Zuweisungsbescheid zum Regelleistungsvolumen für das Quartal II/09.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Krankheiten mit dem Schwerpunkt Rheumatologie seit 01.04.2003 zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
Die Beklagte setzte das Regelleistungsvolumen des Klägers für das streitbefangene Quartal mit Bescheid vom 26.02.2009 und das Vorgängerquartal wie folgt fest:
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I/09 |
II/09 |
Regelleistungsvolumen gesamt in € |
40.215,08 |
32.714,23 |
RLV-relevante Fallzahl |
1.066 |
1.150 |
Fallwert in € |
37,68 |
28,45 |
Fallwertabstaffelung |
1,000 |
1,0000 |
Altersstrukturquote |
1,0012 |
0,9999 |
Aufschlag fachgleiche BAG |
1 |
1 |
Hiergegen legte der Kläger am 27.03.2009 Widerspruch ein. Der Kläger trug vor, sein Widerspruch richte sich gegen den fachgruppenspezifischen Fallwert, der von 37,68 Euro auf 28,45 Euro reduziert worden sei. Hier müsse ein Fehler in der Berechnung vorliegen, denn bei den Rheumatologen hätte weder die angeforderte Leistungsmenge variiert, noch hätten die Fallzahlen variiert. Möglicherweise seien neu hinzugekommene Ärzte nicht mit einem entsprechenden Leistungsbudget berücksichtig worden.
Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers für das streitbefangene Quartal II/09 und die Vorgängerquartale und Folgequartale der Jahre 2008 und 2009 mit Honorarbescheid wie folgt fest:
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Quartal |
I/08 |
II/08 |
III/08 |
IV/08 |
Honorarbescheid vom |
10.07.2008 |
27.10.2008 |
12.01.2009 |
30.03.2009 |
Honorar gesamt in € |
55.197,69 |
58.582,40 |
56.387,80 |
56.137,20 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
55.903,41 |
57.593,40 |
57.391,19 |
57.021,96 |
Fallzahl PK + EK |
1.066 |
1.154 |
1.110 |
1.139 |
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Regelleistungsvolumen |
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Punkte |
1.028,1 |
1.028,0 |
1.030,8 |
1.026,7 |
RLV |
1.095.954,6 |
1.124.632,0 |
1.121.510,4 |
1.160.171,0 |
Überschreitung |
522.010,4 |
578.583,0 |
516.974,6 |
514.804,0 |
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Quartal |
I/09 |
II/09 |
III/09 |
IV/09 |
Honorarbescheid vom |
20.07.2009 |
10.10.2009 |
23.12.2009 |
27.03.2010 |
Honorar gesamt in € |
67.803,02 |
59.208,08 |
55.306,87 |
57.340,20 |
Bruttohonorar PK + EK in € |
69.396,20 |
58.478,22 |
57.046,58 |
58.554,25 |
Fallzahl PK + EK |
1.208 |
1.169 |
1.208 |
1.263 |
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Regelleistungsvolumen |
38.312,10 |
31.149,98 |
31.457,00 |
30.797,46 |
Quotiertes Regelleistungsvolumen |
3.625,11 |
2.777,98 |
2.001,72 |
5.175,97 |
Fallwertzuschläge zum Regelleistungsvolumen |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
Übrige Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) |
27.458,99 |
24.550,26 |
23.587,86 |
22.580,82 |
Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (AMG) |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
Regelleistungsvolumen |
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Obergrenze |
40.215,08 |
32.714,23 |
33.036,76 |
32.335,06 |
Angefordert |
59.825,08 |
56.512,97 |
58.211,72 |
62.336,61 |
Gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/09 legte der Kläger am 01.01.2010 Widerspruch ein. Der Kläger trug vor, erstaunlich sei die große Differenz zum Honorar für das Vorquartal. Er nehme auch Bezug auf seinen Widerspruch gegen das RLV.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2011 die beiden Widersprüche als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, der vom Kläger vermutete Fehler bei der Berechnung von Divisor und Dividend durch die Heranziehung nicht identischer Fachgruppen oder die Nichtberücksichtigung von neu hinzugekommenen Ärzten liege nicht vor. Die Berechnung sei korrekt erfolgt. Der Überschreitungsbetrag zum Regelleistungsvolumen werde noch mit einer abgestaffelten Quote vergütet. Ein Vergleich mit dem Quartal I/09 habe gezeigt, dass der Kläger im streitbefangenen Quartal II/09 weniger Fälle und somit auch weniger Leistungen, sowohl im Rahmen des Regelleistungsvolumens als auch bei den Laborleistungen des Kapitel 32 erbracht bzw. angefordert habe, sodass es unweigerlich zu einem reduzierten Honorar gekommen sei. Der Grundsatz der angemessenen Vergütung sei nicht verletzt. Es bestehe kein Anspruch des Klägers auf eine höhere Vergütung.
Hiergegen hat der Kläger am 20.05.2011 die Klage erhoben. Er trägt vor, er habe bereits mit Schreiben vom 20.04.2008 beantragt, die seit Januar 2008 für Rheumatologen abrechenbaren Leistungen nach den Ziffern 01510 und 01511 für Infusionen mit monoklonalen Antikörpern außerhalb der Regelleistungsvolumina extrabudgetär zu vergüten. Außerdem habe er für die Vorquartale bereits eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens beantragt und auf die neu eingeführte Grundpauschale nach den Ziffern 13690 bis 13692 hingewiesen, die zu einer Höherbewertung gegenüber der vorherigen Versichertenpauschale geführt hätten. Auch die Ziffer 13700 (Zusatzpauschale Behandlung eines Patienten mit mind. einer dort genannten Indikation) und die Zif...