SG München Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung

Orientierungssatz

Klagerücknahme in der zweiten Instanz

Tenor

I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.800 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.10.2015 zu bezahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist die Verpflichtung der Beklagten, Aufwandspauschalen in Höhe von insgesamt 1.800 € in sechs Fällen zahlen zu müssen.

Die Beklagte leitete jeweils eine Prüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ein und beauftragte hierfür jeweils den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) mit der Fragestellung,

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X		ob die DRG L60D sowie die Hauptdiagnose ICD-10 N17.9 bezüglich der im Jahre 1933 geborenen und im Krankenhaus der Klägerin vom 05.02.2014 bis 08.02.2014 behandelten Patientin D. korrekt sei. Mit Gutachten vom 12.02.2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nach Einsicht in die vorgelegten Unterlagen im Beratungszimmer die Hauptdiagnose korrekt kodiert sei;

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X		ob die DRG sowie die Nebendiagnose ICD-10 J96.00 bezüglich der im Jahre 1943 geborenen und im Krankenhaus der Klägerin vom 26.04.2014 bis 03.05.2014 behandelten Patientin C. korrekt sei. Mit Gutachten vom 05.03.2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nach Einsicht in die vorgelegten Unterlagen im Beratungszimmer die DRG korrekt kodiert sei, bzgl. der Nebendiagnose sei jedoch ICD-10 J96.01 zutreffend (d.h. anstelle “Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert : Typ I [hypoxisch]„ “Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert : Typ II [hyperkapnisch]„;

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X		ob die Hauptdiagnose bezüglich der im Jahre 1916 geborenen und im Krankenhaus der Klägerin vom 31.03.2014 bis 09.04.2014 behandelten Patientin E. korrekt sei. Mit Gutachten vom 05.03.2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nach Einsicht in die vorgelegten Unterlagen im Beratungszimmer die Hauptdiagnose korrekt kodiert sei;

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X		ob die Nebendiagnose ICD-10 P21.1 (Leichte oder mäßige Asphyxie unter der Geburt) bezüglich der im Jahre 2012 geborenen und im Krankenhaus der Klägerin vom 22.08.2012 bis 28.08.2012 behandelten Patientin F. korrekt sei. Mit Gutachten vom 05.03.2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nach Einsicht in die vorgelegten Unterlagen im Beratungszimmer die Nebendiagnose ICD-10 P21.1 nicht, dafür aber Q21.1 (angeborene Fehlbildungen der Herzsepten, Vorhofseptumdefekt - ASD II) korrekt kodiert sei;

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X		ob die Nebendiagnosen, insbesondere die ICD-10 D68.9 (Koagulopathie, nicht näher bezeichnet) bezüglich des im Jahre 1947 geborenen und im Krankenhaus der Klägerin vom 11.01.2015 bis 16.01.2015 behandelten Patienten G. korrekt sei. Mit Gutachten vom 07.04.2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nach Einsicht in die Behandlungsakte im Konsens mit der Klägerin die Nebendiagnose ICD-10 D68.9 korrekt kodiert sei.

___AMPX_•_SEMIKOLONX___X		ob die die Nebendiagnosen, insbesondere die ICD-10 N17.81 (Sonstiges akutes Nierenversagen: Stadium 1) bezüglich des im Jahre 1932 geborenen und im Krankenhaus der Klägerin vom 07.02.2015 bis 16.02.2015 behandelten Patienten H. korrekt sei. Mit Gutachten vom 13.04.2015 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass nach Einsicht in die vorgelegten Unterlagen im Beratungszimmer die Nebendiagnose nicht korrekt kodiert sei, es aber bei der DRG bliebe.

Daraufhin stellte die Klägerin am 16.03.2015, 16.03.2015, 31.03.2015, 31.03.2015, 10.04.2015 sowie am 16.04.2015 jeweils 300 € für den erfolgten Aufwand in Rechnung.

Die Klägerin erhob nach Mahnung am 12.10.2015 Leistungsklage zum Sozialgericht München. Im Wesentlichen wurde ausgeführt, dass Auffälligkeitsprüfungen im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vorliegen würden und auch die sonstigen gesetzlichen Voraussetzungen für die Zahlung einer Pauschale von jeweils 300 € gegeben seien.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.800 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.10.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte habe den MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme zur Frage einer richtlinienkonformen Kodierung der Hauptdiagnose beauftragt. Das BSG habe mehrfach entschieden, dass eine Aufwandspauschale nur dann zu bezahlen sei, wenn eine Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eingeleitet worden sei. Dieses würde jedoch ausschließlich bei Prüfungen auf wirtschaftliche Erbringung von Krankenhausleistungen zutreffen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21.04.2015, Az. B 1 KR 6/15 R, Rn. 18). Die Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V sei nur dann einschlägig, wenn Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder der Erkrankungsverlauf Anlass für die Fallprüfung geben würde. Gründe sich demgegenüber das Prüfverfahren auf einen anderen Anlass, sei § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht einschlägig mit der Fol...