Entscheidungsstichwort (Thema)
Ausschlussfrist für die Berichtigung eines Honorarbescheides der Kassenzahnärztlichen Vereinigung gegenüber dem Vertragszahnarzt
Orientierungssatz
Der Kassenzahnärztlichen Vereinigung obliegt gemäß § 19a BMVZ bzw. § 12 Abs. 1 EKV-Z, die vom Vertragszahnarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsgemäß zu prüfen und gfs. zu berichtigen. Dafür gilt eine Ausschlussfrist von 4 Jahren seit Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides (BSG Urteil vom 12. 12. 2001, B 6 KA 2/01 R).
Nachgehend
Tenor
Der Bescheid vom 19.11.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2002 wird aufgehoben.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 35.648,56 Euro festgestellt.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte berechtigt ist, Honorar für das Jahr 1997 in Höhe von 35.648,56 Euro zurückzufordern. Im Jahre 1997 gewährte die Beklagte allen Zahnärzten, die mindestens vom 01.01.1997 bis 30.06.1997 zugelassen waren, eine degressionsfreie Punktmenge von 350.000 Punkten gemäß § 85 Abs. 4b SGB V in der bis zum 30.06.1997 maßgeblichen Fassung. Demgegenüber vertraten die Krankenkassen die Auffassung, dass für das Jahr 1997 lediglich von einer degressionsfreien Punktmenge von 175.000 Punkten auszugehen sei und die darüber hinausgehenden Punkte der Degression unterlägen, sodass die Beklagte die Degressionsbeträge neu zu berechnen habe. Die Krankenkassen rechneten in der Folgezeit gegen den Anspruch der Beklagten auf Zahlung der Gesamtvergütung für spätere Zeiträume mit dem geltend gemachten Erstattungsanspruch aus der Neuberechnung der Degressionsbeträge für das Jahr 1997 auf. Die Vierteljahresabrechnungen für die Quartale I und II 1997 wurden im Juli 1997 und Oktober 1997 erteilt. Sie enthielten folgenden Vorbehalt: "Diese Vierteljahresabrechnung erfolgt gemäß § 3 des gültigen Honorarverteilungsmaßstabs der KZV Westfalen-Lippe unter den dort genannten Vorbehalten. Alle Zahlungen der KZV Westfalen-Lippe gelten gemäß § 4 Abs. 1 des HVM als Vorschüsse auf den endgültigen Vergütungsanspruch, bis die Bescheide rechtsbeständig und die Vorbehalte gemäß § 3 HVM erledigt sind." § 3 des für das Jahr 1996 maßgeblichen HVM lautete wie folgt: "Die Abrechnungen der KZV Westfalen-Lippe ergehen unter folgenden Vorbehalten: 1. Spätere sachliche, rechnerische und gebührenordnungsmäßige Richtigstellung, 2. Wirtschaftlichkeitsprüfung einschließlich etwaiger Schadensfeststellung, 3. Berichtigung wegen Überschreitung gesetzlicher Punktmengengrenzen (§ 85 Abs. 4 b SGB V - Degression), sonstige Vorbehalte, die in die Abrechnung aufgrund gesetzlicher Bestimmungen aufgenommen werden müssen."
Mit Bescheid vom 19.11.2001 forderte die Beklagte Honorar in Höhe von 35.648,56 Euro zurück. In diesem Bescheid heißt es u.a.: "Da die Krankenkassen die KZVWL mit entsprechenden Einbehalten belasten, muss die KZVWL Ihnen bis Ende des Jahres einen Degressionskürzungsbescheid übersenden. Die vierjährige Ausschlussfrist für Honorarrückforderungen gegenüber dem einzelnen Zahnarzt läuft mit Ende des Jahres 2001 ab. Danach können Degressionskürzungen betreffend das Jahr 1997 gegenüber dem einzelnen Zahnarzt nicht mehr geltend gemacht werden und müssten von der Allgemeinheit der Zahnärzte finanziert werden. Eine solche Vorgehensweise wäre nicht korrekt. Deshalb sieht sich der Vorstand gezwungen, Degressionsbescheide zu erstellen, die eine entsprechende degressionsfreie Punktmenge, bezogen auf den Zeitraum 01.01.1997 bis 30.06.1997, ausweisen." Den gegen den Bescheid vom 19.11.2001 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2002 als unbegründet zurück. Die Klägerin hat am 06.08.2002 Klage erhoben. Zur Begründung ihrer Klage trägt sie vor, für das Jahr 1997 sei von einer degressionsfreien Punktmenge von 350.000 Punkten auszugehen, sodass die Beklagte zu einer Honorarrückforderung nicht befugt sei. Selbst wenn eine geringere Punktmenge als maßgeblich anzusehen sei, sei eine Rückforderung des Honorars nicht möglich. Der in den Honorarbescheiden aufgenommene Vorbehalt sei nicht ausreichend. Im Übrigen stehe der Honorarrückforderung auch der Ablauf der maßgeblichen Ausschlussfrist von 4 Jahren entgegen. Die Beklagte habe Honorar für die Quartale I und 11/1997 zurückgefordert. Sachlich- rechnerische Richtigstellungen seien nur innerhalb einer Frist von 4 Jahren seit Ergehen der Quartalsabrechnung zulässig. Die Klägerin beantragt, den Bescheid vom 19.11.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2002 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung ihres Antrags trägt sie vor, sie sei befugt, im Hinblick auf die Einbehaltungen der Gesamtvergütung durch die Krankenkassen Honorar für das Jahr 1997 zurückzufordern. Auf Vertrauensschutz könne sich die Klägerin nicht berufen. Der Rückforderungsbescheid sei auch innerhalb der maßgeblichen Ausschlussfrist von vier...
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