SG Nürnberg Urteil vom 07.06.2019 - S 21 P 35/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Private Pflegeversicherung. Gewährung eines Wohngruppenzuschlags. gemeinschaftliche Beauftragung einer Präsenzkraft

Orientierungssatz

Zur Gewährung eines Wohngruppenzuschlags nach § 4 Abs 7a der Allgemeinen Vertragsbedingungen für die private Pflegeversicherung (MB/PPV).

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags nach § 4 Abs. 7a der Allgemeinen Vertragsbedingungen für die private Pflegeversicherung (MB/PPV).

Der Kläger ist 1933 geboren. Die Beklagte ist ein Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Der Kläger ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit in einem Umfang von 30 vH versichert. Es gelten für diesen Vertrag die MB/PPV. Der Kläger bezieht weiterhin Beihilfeleistungen in einem Umfang von 70 vH, die hier jedoch nicht Streitgegenstand sind. Der Kläger ist pflegebedürftig und erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 ab dem 01.05.2018, nach dem Pflegegrad 3 ab dem 01.01.2018 und seit dem 01.11.2018 nach dem Pflegegrad 4.

Der Kläger lebt seit 01.12.2018 in einer ambulanten betreuten Wohngruppe und stellte im Januar 2019 ein Antrag auf Gewährung eines Wohngruppenzuschlags. Die Wohngruppe bestehe aus mehreren Zimmern innerhalb einer abgeschlossenen Wohnung mit einem eigenen abschließbaren Zugang, außerdem seien weitere Räume jederzeit durch jeden Bewohner nutzbar. In der Wohngruppe lebten insgesamt zehn Personen, die alle pflegebedürftig seien. Die Mitbewohner hätten eine Person mit Tätigkeiten zu ihrer Unterstützung beauftragt. Es handle sich dabei um Frau S.. Diese sei zuständig für die Organisation, Verwaltung, Betreuung und Hauswirtschaft. Es liege eine gemeinschaftliche Beauftragung der beauftragten Person vor.

Der Kläger hat folgende Verträge abgeschlossen:

* Betreuungsvertrag für die Wohngemeinschaft "V.S." in der L. in A-Stadt zwischen dem Kläger und dem ambulanten Pflegedienst "H."

* ein Pflegevertrag über die Erbringung ambulanter Pflege nach § 120 SGB XI zwischen "H." und dem Kläger sowie ein

* Mietvertrag zwischen dem Verein "C." und dem Kläger über das Zimmer Nr. 9 in dem Anwesen A-Straße "V.S.".

Mit Schreiben vom 17.01.2019 forderte die Beklagte einen Nachweis über die gemeinsame Beauftragung der Präsenzkraft und eine Aufstellung der mit der Präsenzkraft vereinbarten Aufgaben. Daraufhin teilte der Kläger mit, dass derzeitige Präsenzkraft und Pflegeleitung Frau H. sei. Eine Vereinbarung mit der Präsenzkraft legte der Kläger nicht vor.

Mit Schreiben vom 06.02.2019 lehnte die Beklagte die Zahlung des Wohngruppenzuschlags ab. Es seien nicht alle Voraussetzungen für die Zahlung des Wohngruppenzuschlags erfüllt. Die im Betreuungsvertrag aufgeführten Wohngemeinschaften würden offensichtlich nicht von den Pflegebedürftigen bzw. deren Angehörigen, sondern vom Pflegedienst "H." geführt. In dem mit dem Pflegedienst geschlossenen Betreuungsvertrag würden dabei auch die üblichen Aufgaben einer Präsenzkraft vereinbart. Eine gemeinschaftliche Beauftragung durch die Bewohner liege dagegen nicht vor.

In dem Betreuungsvertrag finden sich folgende Regelungen:

"§ 2 Leistungsumfang

1. Der Pflegedienst erbringt in den Wohngemeinschaften im Rahmen der 24-stündigen Anwesenheit eines geschulten Mitarbeiterleistungen der psychosozialen Betreuung und Begleitung. Behandlungspflegerische Leistungen gemäß § 37 SGB V sowie pflegerische und/oder hauswirtschaftliche Leistungen im Sinne des SGB XI werden gesondert im Pflegevertrag vereinbart und entsprechend dieser Vereinbarung erbracht und vergütet.

2. Die Inhalte der psychosozialen Betreuung und Begleitung sind wie folgt aufgeführt:

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

• Tagesstrukturierende Maßnahmen

• Aktivierenden Maßnahmen

• Sichere Umgebung

• Geistiges Training (individuell angepasst)

• Soziale Kontakte

• Kommunikation

• Krisenintervention

Tagesstrukturierende Maßnahmen

• Tag und Nachtrhythmus einhalten

• Erarbeiten einer sinnvollen Tagesstruktur

• Geregelte Mahlzeiteneinnahme planen und sicherstellen

• Regelmäßig Rituale zu Tage Strukturierung und zum Geben von Sicherheit

Aktivierende Maßnahmen

• Einbeziehen der Bewohner in Alltagsarbeiten wie zum Beispiel Wäsche legen, Unterstützung bei der Speisenzubereitung, Gartenarbeit je nach Neigung, Ressourcen und Tagesform

• Unterstützung bei der zeitlichen Orientierung zum Beispiel bei der jahreszeitlichen Dekoration

• Mithilfe bei der Gestaltung von saisonalen Festen oder Feiern

Sichere Umgebung

(...)

Geistiges Training

(...)

Soziale Kontakte

(...)

Kommunikation

(...)

Krisenintervention

(...)

§ 3 Vergütung

1. Die psychosoziale Betreuung und Begleitung wird im Rahmen der 24-stündigen Anwesenheit eines geschulten Mitarbeiters des Pflegedienstes täglich pauschal erbracht.

2. Für Angebot und Leistung des Pflegedienstes erhält der Leistungsanbieter von Leistungsnehmer monatlich ein pauschales Entgelt in Höhe von 50,00 € pro Monat.

Der Pflegedienst erstellt mon...