Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für einen Aortenklappenersatz mittels Kunstprothese
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten ergibt sich aus §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 17b Abs. 1 S. 10 KHG und 7 Abs. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog.
2. Die ICD - 10 2011 sieht unter dem Schlüssel Q 23 angeborene Fehlbildungen der Aorten- und der Mitralklappe vor. Mit der Verschlüsselung einer Aortenklappenstenose mit Insuffizienz nach I35.2 sollen nur solche Fälle erfasst werden, die nicht angeboren sind.
Nachgehend
Tenor
1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.407,25 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.03.2015 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert beträgt 2.407,25 EUR.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. In der Zeit vom 08.02.2015 bis 20.02.2015 wurde dort die bei der Beklagten krankenversicherte, 1951 geborene Patientin D. behandelt. Die Patientin hat -zwischen den Beteiligten unstreitig- eine bikuspidale Aortenklappe, bei der statt 3 üblicher Klappensegel von Geburt an nur 2 Klappensegel angelegt sind. Am 11.02.2015 wurde bei dem Patienten ein Aortenklappenersatz mittels Kunstprothese durchgeführt. Unter Zugrundelegung der DRG F03C rechnete die Klägerin den Fall in Höhe von 22.149,81 EUR ab. Der sodann von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) kam in seinem Gutachten vom 25.04.2015 zu dem Ergebnis, dass die DRG F03F zu kodieren sei. Hauptdiagnose sei nicht die von der Klägerin angesetzte angeborene Aortenklappeninsuffizienz (ICD Q23.1), sondern eine Aortenklappenstenose mit Insuffizienz (ICD I35.2). Die Beklagte zahlte auf dieser Basis den aus ihrer Sicht unstreitigen Differenzbetrag von 19.741,75 EUR.
Die Klägerin hat am 04.11.2015 Klage erhoben, zu der sie im Wesentlichen vorträgt, bei der behandelten Patientin bedinge die seit Geburt bestehende bikuspidale Aortenklappe, die Aortenklappenstenose und die Aortenklappeninsuffizienz. Sie beruft sich überdies u.a. auf das im Verfahren S 34 KR 256/14 eingeholte Sachverständigengutachten vom 23.03.2015 vom Internisten Dr. E..
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte wird verurteilen, an die Klägerin 2.407,25 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.03.2015 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte meint, bei einer bikuspidalen Aortenklappe handele es sich um eine Anomalie, die für sich keine behandlungsbedürftigen Beschwerden auslöse. Die Aortenklappenstenose und die Aortenklappeninsuffizienz stünden damit nicht in Zusammenhang, sondern seien später erworben.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts und des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die von der Klägerin beigezogene Patientenakte verwiesen. Die Akten haben der Kammer vorgelegen und sind Gegenstand der Beratung und Entscheidung gewesen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte gem. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis hierzu erklärt haben.
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft; denn es handelt sich um einen Streit im Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte, ein Vorverfahren daher nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht einzuhalten war.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf weitere Vergütung der Krankenhausbehandlung in Höhe der eingeklagten 2.407,25 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.03.2015. Denn sie hat zu Recht die Hauptdiagnose Q23.1 verschlüsselt und mit der deswegen anzusteuernden DRG F03C abgerechnet.
Rechtsgrundlage des von der Klägerin für die Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Sa 3 SGB V, § 17b Abs.1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Abs.1 Satz 1, 9 Abs.1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) in Verbindung mit der hier insoweit maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV) für das Jahr 2015.
Der in Ausführung dieser gesetzlichen Verpflichtung vereinbarte, nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG) geordnete Fallpauschalenkatalog sieht für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG zwei Schritte vor: Zunächst ist die durchgeführte Behandlung nach Gegenstand und prägenden Merkmalen nach einem vom Deutschen Institut für medizi...
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