Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragspsychotherapeut. probatorische Sitzung. Vergütung wie zeitgebundene und genehmigungspflichtige Leistungen nach Kap G Abschn IV EBM-Ä
Orientierungssatz
Für die Vergütung von probatorischen Sitzungen gelten die gleichen Maßstäbe wie für die zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Kap G Abschn IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen.
Nachgehend
Tatbestand
Der Kläger ist als Diplom-Psychologe in ... niedergelassen und zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen. Streitig sind seine Honoraransprüche für die Quartale 1/00 bis 4/01, und zwar jetzt noch speziell hinsichtlich derjenigen psychotherapeutischen Leistungen des Abschnitts G IV des (damaligen) EBM, die nicht zeitgebunden und genehmigungsbedürftig sind (insbesondere Nr. 860: "Erhebung des psychodynamischen Status mittels der biographischen Anamnese ... ggfs in mehreren Sitzungen, insgesamt mindestens 50 Minuten", bewertet mit 1450 Punkten, und Nr. 870: "Probatorische Sitzung, Dauer mindestens 50 Minuten, gegebenenfalls Unterteilung in zwei Einheiten von jeweils mindestens 25 Minuten Dauer", bewertet mit 1450 Punkten).
Die KV Südwürttemberg (deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ist) wies die Widersprüche gegen die Honorarbescheide durch Widerspruchsbescheid vom 22.01.2003 zurück. Zu der jetzt noch streitigen Frage hatte der Kläger im Widerspruchsverfahren ergänzend geltend gemacht, auch bei der Vergütung probatorischer Sitzungen müsse der Punktwert gestützt werden. Dazu wurde im Widerspruchsbescheid das Urteil des BSG vom 25.08.1999 (BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) hingewiesen. Nach dieser Rechtsprechung führe die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit dazu, dass Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt seien, etwa bei probatorischen Sitzungen, die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, seien die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeit nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen Disziplinen verschieden, dass die mit der Garantie eines Punktwertes verbundene Gleichstellung erforderlich sei. Es bleibe deshalb bei der Vergütung der probatorischen Sitzung mit dem fachärztlichen Punktwert.
Der Kläger hat deswegen am 04.02.2003 Klage erhoben.
Die Beklagte hat ein Teilanerkenntnis dahingehend abgegeben, dass die streitigen Bescheide teilweise - soweit die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen des Abschnitts G IV EBM betroffen sind - aufgehoben werden und insoweit über die Honoraransprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des BSG in seinem Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 23/03 R - (Parallelentscheidung zum Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 65 Nr. 8) neu entschieden wird. Dieses Teilanerkenntnis hat der Kläger zur teilweisen Erledigung des Rechtsstreits angenommen.
Streitig geblieben ist die Vergütung der übrigen zeitgebundenen Leistungen. Diese Leistungen seien in den vom BSG durch Urteile vom 28.01.2004 entschiedenen Fällen nicht streitig gewesen. Der Anspruch auf Vergütung nach den gleichen Maßstäben ergebe sich direkt aus § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V ("im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten ...zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten"). Diese Bestimmung enthalte keine Einschränkung in Bezug auf die genehmigungspflichtigen und zeitgebundenen Leistungen des Abschnitts G IV EBM. Die Formulierung "je Zeiteinheit" lege nahe, dass eine angemessene Vergütung für alle zeitgebundenen Leistungen zu garantieren sei.
Der Kläger beantragt,
die Honorarbescheide für die Quartale 1/00 bis 4/01 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.01.2003 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger über die Vergütung der zeitgebundenen, aber nicht genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G IV des EBM einen neuen Bescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält ihre Entscheidung für zutreffend. Es sei nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber mit der Einführung von § 85 Abs. 4 Satz 4, Abs. 4a Satz 1 SGB V von der Rechtsprechung des BSG abweichen wollte und sie auch auf die übrigen psychotherapeutischen Leistungen ausweiten wollte. Der Gesetzgeber habe vielmehr die auf verfassungsrechtlichen Erwägungen beruhende Rechtsprechung des BSG zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen aufgenommen und sie normativ abgesichert. Das BSG habe in seinen Urteilen vom 28.01.2004 bekräftigt, dass die übrigen psychotherapeutischen Leistungen den zeitgebundenen und genehmigu...
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