Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfsmittel (hier: CPAP-Geräte). Einreichung eines Kostenvoranschlags bei der Krankenkasse. Ausnahme im Bereich der Polysomnographie
Leitsatz (amtlich)
Der Vergütungsanspruch eines Hilfsmittelerbringers bei Abgabe von CPAP-Geräten setzt die Einreichung eines Kostenvoranschlages bei der Krankenkasse vor Versorgung voraus.
Eine Ausnahme gilt nur im Bereich der Polysomnographie.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Tatbestand
Vorliegend begehrt der Kläger von der Beklagten die Vergütung der von ihm in den Jahren 2007 bis 2011 an Versicherte der Beklagten zur Schlafapnoebehandlung abgegebenen Hilfsmittel (CPAP-Geräte).
Der Kläger ist Inhaber der .... Ihm wurde für dieses Unternehmen vom Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) und vom Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. (AEV) mit Schreiben vom 04.07.2005 mit Wirkung ab 01.05.2005 die Zulassung nach § 126 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) zur Abgabe von Hilfsmitteln nach Produktgruppe 14 (Sauerstoffflaschengeräte und -konzentratoren, Systeme zur Schlafapnoebehandlung) des Hilfsmittel-Verzeichnisses des GKV-Spitzenverbandes u.a. an Versicherte der Beklagten erteilt. Die Einzelheiten der Versorgung mit diesen Hilfsmitteln ist in dem am 04.07.2005 zwischen dem Kläger und der Landesvertretung Baden-Württemberg des VdAK und des AEV geschlossenen Vertrag nach § 127 Abs. 1 und 2 SGB V (Versorgungsvertrag - VV -) geregelt. Auf den Inhalt dieses VV wird Bezug genommen.
Mit der mit der Beklagten im Oktober 2010 geschlossenen Vereinbarung nach § 127 Abs. 2a SGB V trat der Kläger dem zwischen der Beklagten und der H... nach § 127 Abs. 2 SGB V geschlossenen Vertrag vom 10.10.2007 in der Fassung der Änderungsvereinbarung vom 01.03.2010 mit Wirkung ab 01.11.2010 bei. Auf die Einzelheiten dieses Vertrages (Leistungsvertrag - LV -) nebst Anlagen wird verwiesen.
Der Kläger versorgte in den Jahren 2007 bis 2011 unter anderem Versicherte der Beklagten mit CPAP-Geräten. Die hierfür der Beklagten in Rechnung gestellten Leistungen wurden von dieser jedoch nur zum Teil vergütet.
Nachdem das Begehren des Klägers, von der Beklagten auch die ausstehenden Vergütungen zu erhalten, erfolglos geblieben war, hat der Kläger am 21.12.2012 beim Sozialgericht Karlsruhe Klage mit dem Begehren erhoben, die Beklagte zur Zahlung der ausstehenden Vergütung in Höhe von 520.727,90 € zu verurteilen. Zur Begründung seiner mit Beschluss vom 21.01.2013 an das Sozialgericht Reutlingen (SG) verwiesenen Klage hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen, er habe einen Vergütungsanspruch aus §§ 126 und 127 SGB V. Aufgrund seiner (Alt-) Zulassung nach § 126 SGB V a. F. vom 04.07.2005 in Verbindung mit dem Vertrag des VdAK/AEV sei er liefer- und abrechnungsberechtigt gewesen. Aufgrund von Übergangsregelungen sei er dann bis zum 31.12.2009 grundsätzlich auch ohne Vertrag zur Versorgung der Versicherten der Beklagten berechtigt gewesen. Er habe auch vertragskonform versorgt und Kostenvoranschläge eingereicht. Seinem Anspruch stehe der Einwand der Beklagten, die Kostenvoranschläge seien erst nach der Versorgung eingereicht worden, nicht entgegen. Seiner Verpflichtung zur Einreichung von Kostenvoranschlägen sei er vollumfänglich nachgekommen. Im Bereich der hier streitigen CPAP-Versorgungen sei es gängige Praxis, dass die Versicherten bereits in den Schlaflabors in den Kliniken mit den entsprechenden Hilfsmitteln versorgt würden. So sehe der VV in § 3 Abs. 3 vor, dass die Versorgungen grundsätzlich innerhalb von 24 Stunden sicherzustellen seien. Daher habe auch die Beklagte in einer Vielzahl von Fällen seine Vergütungsansprüche erstattet und auf die vorherige Einreichung der Kostenvoranschläge verzichtet.
Nach dem Beitritt zum LV sei in der dortigen Anlage 8 der Versorgungsablauf bei Geräten zur Schlafapnoebehandlung derart vorgeschrieben, dass der Leistungserbringer dem Schlaflabor das benötigte Therapiegerät zur Verfügung stelle und die Ausgabe des Gerätes an den Patienten durch die Leistungserbringer im Schlaflabor erfolge. Das Schlaflabor übergebe sodann dem Leistungserbringer die ärztliche Verordnung. Erst dann erfolge die Einholung der Kostenübernahmeerklärung bei der Beklagten durch den Leistungserbringer.
Der teilweise vorgeschobene Einwand der Beklagten, er sei kein Vertragspartner gewesen, gehe völlig ins Leere. Die Beklagte verweigere in willkürlicher und rechtswidriger Weise die Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen. Dies belege auch die Tatsache, dass die nach dem 01.01.2012 von ihm auf gleiche Art und Weise durchgeführten Versorgungen ohne weiteres von der Beklagten vergütet würden.
Sein Vergütungsanspruch ergebe sich zudem teilweise aus der Zusicherung der Beklagten, die sie im Jahre 2011 ihm gegenüber abgegeben habe, dass auch alle Altfälle übernommen würden. Daher greife auch die Verjährungseinrede der Bekla...
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