0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) zum 1.1.2016 neu eingeführt. Es gibt keine Vorgängervorschrift. Die Regelung beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), unangemeldete Kontrollen in Krankenhäusern durchzuführen. Bis zum 30.4.2002 war die Norm die Grundlage für Modellvorhaben zur Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung. Die Vorschrift ist durch Art. 1 Nr. 7 des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG) v. 23.4.2002 (BGBl. I S. 1412) mit Ablauf des 30.4.2002 ersatzlos weggefallen.
Rz. 1a
Das Gesetz zur Fortschreibung der Vorschriften für Blut- und Gewebezubereitungen und zur Änderung anderer Vorschriften v. 18.7.2017 (BGBl. I S. 2757) hat mit Wirkung zum 29.7.2017 in Abs. 2 den Satz 5 angefügt. Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Ergänzung des § 137 Abs. 3 Satz 1. Der MDK kann in Krankenhäusern Stichprobenprüfungen zur Validierung der Qualitätssicherungsdaten durchführen, ohne durch die Vorgabe des § 275a Abs. 2 Satz 2 begrenzt zu sein, nach der die Kontrolle durch den MDK in einem angemessenen Verhältnis zu den Anhaltspunkten stehen muss, die Auslöser für die Kontrolle sind.
Rz. 1b
Das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) hat mit Wirkung zum 1.1.2020 Abs. 2 geändert. In Satz 2 werden nach dem Wort "muss" die Wörter "bei Kontrollen, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen," eingefügt. Der Auftrag an den Medizinischen Dienst (MD) muss in einem angemessenen Verhältnis zu den Anhaltspunkten für die Prüfung stehen. In Satz 3 werden im Satzteil vor der Aufzählung die Wörter "Gegenstand dieser" durch die Wörter "Gegenstand der" ersetzt. Die Gegenstände der Qualitätskontrollen durch den MD gelten für sämtliche Aufträge.
1 Allgemeines
Rz. 2
Der MD ist befugt, unangemeldete Kontrollen in zugelassenen Krankenhäusern durchzuführen. Kontrolliert wird die Einhaltung von Qualitätsanforderungen. Der MD bedarf dazu eines Auftrags.
Rz. 3
Die Kontrollen stellen einen wichtigen Bestandteil des Konzeptes zur Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) dar. Der MD kann im Rahmen der Kontrollen auch überprüfen, ob landesrechtlich geregelte Qualitätsanforderungen der Länder eingehalten sind. Voraussetzung dafür sind entsprechende landesrechtliche Regelungen.
Rz. 3a
Der G-BA regelt in einer Richtlinie die Einzelheiten zu den Kontrollen des MD, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen oder als Stichprobenprüfungen zur Validierung der Qualitätssicherungsdaten erforderlich sind (§ 137 Abs. 3 Satz 1).
2 Rechtspraxis
2.1 Qualitätskontrollen (Abs. 1)
Rz. 4
Der MD ist zuständig, Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen in Krankenhäusern durchzuführen (Satz 1). Art und Umfang der Kontrollen werden durch den Auftrag definiert, aufgrund dessen der MD tätig wird. Die Kontrollen können auf Basis von konkreten Anhaltspunkten oder auf der Grundlage einer Stichprobe erfolgen. Anhaltspunkte können sich unter anderem aus Implausibilitäten zwischen Angaben in den Qualitätsberichten und den im Rahmen der Abrechnung vorgelegten Informationen ergeben. Für die richtlinienbezogenen Stichprobenprüfungen nimmt das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) die Ziehung der Zufallsstichprobe jährlich bis zum 31.7. vor. Dabei werden aus der Grundgesamtheit der Krankenhausstandorte, die richtlinienrelevante Leistungen erbringen, richtlinienspezifisch jeweils 9 % gezogen und nach Beauftragung durch die Krankenkassen durch den MDK geprüft. Der G-BA erlässt Richtlinien (§ 137 Abs. 3), die Festlegungen treffen,
- welche Stellen die Kontrollen beauftragen,
- welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen,
- zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie
- zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen
(MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie – MDK-QK-RL).
Die Richtlinien binden sowohl den Auftraggeber als auch den MD.
Rz. 5
Die Kontrollen werden ausschließlich in (zugelassenen) Krankenhäuser (§ 108) durchgeführt, die
- nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
- in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser) oder
- einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen abgeschlossen haben.
Rz. 6
Der MD wird nur aufgrund eines Prüfauftrags tätig (Satz 2). Die Prüfungen finden anlassbezogen statt und nicht routinemäßig. Die Anhaltspunkte, die die Kontrollen rechtfertigen, sind dem MD im Auftrag mitzuteilen.
Rz. 7
Der G-BA bestimmt in seinen Richtlinien nach § 137 Abs. 3, welche Stellen berechtigt sind, einen Prüfauftrag zu erteilen. Als Auftraggeber für die Kontrollen kommen insbesondere die Stellen aus den Organisationsstrukturen der Qualitätssicherung in Betracht, denen die Aus- und Bewertung der von den Krankenhäusern übermittelten Qu...