Rz. 11
Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal bis zu 5 % der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 %. Die Prüfquote enthält keine Nachkommastellen und wird stets auf ganze Zahlen abgerundet. Die Einzelfallprüfung wird weiterhin krankenhausindividuell durch jede einzelne Krankenkasse auf Basis von Auffälligkeiten durchgeführt. Die Prüfquote soll den Aufwand derjenigen begrenzen, die an den Prüfungen beteiligt sind und den Kassenwettbewerb in diesem Bereich begrenzen (BT-Drs. 19/13397 S. 63).
Rz. 11a
Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist bis zum 22.9.2020 das Datum des Eingangs der Schlussrechnung bei der Krankenkasse (Satz 2). Damit wird nicht auf das Rechnungsdatum des Krankenhauses abgestellt, sondern auf das Rechnungseingangsdatum bei der Krankenkasse. Hierdurch wird gewährleistet, dass auch Krankenhausrechnungen, deren Rechnungsdatum und Versanddatum in unterschiedliche Quartale fallen, in den vierteljährlichen Auswertungen und bei der Ermittlung der Prüfquoten und potenziellen Aufschläge berücksichtigt werden. Die Zuordnung richtet sich seit dem 23.9.2020 nach Satz 3. Satz 2 in der bis dahin geltenden Fassung wird gestrichen.
Rz. 11b
Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist seit dem 23.9.2020 das Datum der Einleitung der Prüfung (Satz 3).
Rz. 11c
Diese Berechnung gewährleistet einen eindeutigen Bezugspunkt für die aus der quartalsbezogenen Prüfquote resultierende absolute Anzahl der in einem Quartal maximal prüfbaren Schlussrechnungen für die Zeit ab dem Jahr 2020. Die Regelung dient der Herstellung einer einheitlichen Auffassung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, die bisher bei der Ermittlung der absoluten Anzahl der in einem Quartal maximal prüfbaren Schlussrechnungen teilweise auf die im jeweils laufenden Quartal eingehenden Schlussrechnungen abgestellt haben. Da erst mit Abschluss eines Quartals festgestellt werden kann, wie viele Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eingegangen sind, kann während des laufenden Quartals die absolute Anzahl an maximal prüfbaren Schlussrechnungen nicht ermittelt werden. Mit dem klaren Bezug auf das vorvergangene Quartal wird eine valide Angabe zur absoluten Anzahl an maximal prüfbaren Schlussrechnungen sichergestellt. In einem Quartal prüfbar sind alle Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die sich noch in der 4-Monats-Frist nach Abs. 1 Satz 1 befinden. Dazu gehören Schlussrechnungen aus dem laufenden Quartal, aus dem vorangegangenen und aus dem vorvergangenen Quartal, die in den letzten 4 Monaten bei der Krankenkasse eingegangen sind. § 17c Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt, sodass weitere Schlussrechnungen prüfbar sind, sofern sich die Vertragsparteien in der Prüfverfahrensvereinbarung darauf verständigt haben.
Rz. 11d
Die Prüfquote wurde zum 28.3.2020 von 12,5 % auf 5 % abgesenkt. Hintergrund ist ein möglicher massenhafter Anfall stationär behandlungsbedürftiger Patienten aufgrund von Erkrankungen durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). Die Krankenhäuser werden durch die reduzierte Prüfquote für das Jahr 2020 deutlich bei den Prüfungen durch die Krankenkassen entlastet. Die abgesenkte Prüfquote gilt bereits für das erste Quartal 2020 (BT-Drs. 19/18112 S. 35). Sollte die abgesenkte Prüfquote im ersten Quartal 2020 überschritten worden sein, sind die entsprechenden Prüfaufträge von den einzelnen Krankenkassen zu stornieren.
Rz. 11e
Aufgrund der durch die COVID-19-Pandemie verursachten Ausnahmesituation erscheint es nicht sachgerecht, auf der Basis des Jahres 2020 ein Prüfquotensystem aufzubauen, in dem die Höhe der Prüfquote eines Krankenhauses im Jahr 2021 von dem Anteil seiner beanstandeten Abrechnungen im Jahr 2020 abhängt (BT-Drs. 19/18967 S. 70). Daher wird mit der Regelung für das Jahr 2021 eine quartalsbezogene Prüfquote von maximal 12,5 % festgelegt, die im Rahmen des MDK-Reformgesetzes für das Jahr 2020 vorgesehen war. Damit dürfen Krankenkassen im Jahr 2021 bis zu 12,5 % der bei ihnen je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen. Auf Basis der durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Abs. 4 ab dem Jahr 2020 zu erstellenden vierteljährlichen Auswertungen werden die Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 in Abhängigkeit ihrer Anteile unbeanstandeter Abrechnungen in die verschiedenen Prüfquotenklassen nach Satz 4 eingeteilt. Die Prüfquote für das erste Quartal 2022 basiert beispielsweise auf der vierteljährlichen Auswertung des 3. Quartals 2021.
Rz. 11f
Diese Berechnung der Prüfquote ab 23.9.2020 gewährleistet einen eindeutigen Bezugspunkt für die...