Sommer, SGB V § 39e Übergangspflege im Krankenhaus / 2 Rechtspraxis

2.1 Anspruchsvoraussetzungen (Abs. 1 Satz 1)

Rz. 4

§ 39e eröffnet einen Anspruch auf Übergangspflege, wenn im unmittelbaren Anschluss an die Krankenhausbehandlung S. 1 genannten, vorrangigen Leistungen nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Die Leistung kann nur in dem Krankenhaus erbracht werden, indem die oder der Versicherte zuvor behandelt worden ist. Ferner darf noch keine Entlassung des Patienten erfolgt sein. Das beabsichtigte Ineinandergreifen von § 39e und Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a bedingt, dass im Rahmen des Entlassmanagements der konkrete Bedarf an Nachsorge nach Abschluss der stationären Heilbehandlung ermittelt und festgestellt worden sein muss. Andernfalls kann die Übergangspflege ihrer Aufgabe, die in Aussicht genommene ambulante Versorgung vorzubereiten, zu unterstützen und zu fördern, nicht erfüllen.

Rz. 5

Die genannten vorrangigen Leistungen dürfen nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Dazu heißt es in der amtlichen Begründung, dass von den Patientinnen und Patienten nicht verlangt wird, dass sie einen erheblichen Aufwand betreiben müssen zur anderweitigen Sicherstellung der Versorgung (BT-Drs. 19/30560 S. 27). Eine nähere Konkretisierung findet sich in der Vereinbarung über eine einheitliche und nachprüfbare Dokumentation zum Vorliegen der Voraussetzungen der Übergangspflege gemäß § 39e Abs. 1 Satz 5 SGB V (Dokumentations-Vereinbarung Übergangspflege) v. 31.10.2021 zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (https://www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.2_Finanzierung_und_Leistungskataloge/2.2.2._Stationaere_Verguetung/2.2.2.5._UEbergangspflege_im_Krankenhaus/Dokumentations-Vereinbarung_UEbergangspflege_vom_31.10.2021.pdf, zuletzt abgerufen am 4.5.2022), die gemäß § 39e Abs. 1 Satz 5 bis zum 31.10.2021 zu erstellen war. Nach deren § 5 Abs. 1e muss das Krankenhaus zum Nachweis, dass eine Anschlussversorgung mit Leistungen nicht oder nur unter erheblichem Aufwand möglich ist, unter anderem eine Dokumentation über die Anfrage von mindestens 20 für die erforderliche Anschlussversorgung geeigneten Einrichtungen bzw. Anbieter (Anschlussversorger) oder bei weniger als 20 vorhandenen geeigneten Anschlussversorgern, die Anfrage aller Anschlussversorger vorlegen; zusätzlich sind die Anfragen jeweils mit Name, Datum der Anfrage und Ergebnis der Anfrage sowie die Angabe, ob internetbasierte Portale verwendet wurden, zu versehen.

Rz. 6

Nach § 5 Abs. 2 der Vereinbarung beurteilt sich die Geeignetheit infrage kommender Anschlussversorger anhand des festgestellten Nachsorgebedarfs, der Anforderungen an die Anschlussversorger aufgrund eines komplexen oder besonderen Versorgungsbedarfs, sowie der von der Patientin bzw. dem Patienten gewünschten Art, Ort und Umkreis der Versorgung, sofern erforderlich in Abstimmung mit deren Angehörigen oder dem gesetzlichen Vertreter bzw. Betreuer. Nach der amtlichen Begründung soll dem Anspruch nicht entgegenstehen, dass in erheblicher Entfernung ein Kurzzeitpflegeplatz zur Verfügung steht. Ferner ist die Leistung unabhängig davon, ob eine Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI besteht (BT-Drs. 19/30560 S. 27).

2.2 Anspruchsumfang (Abs. 1 Satz 2 und 3)

Rz. 7

Nach Abs. 1 Satz 2 umfasst der Anspruch die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung. Der Anspruch besteht für längstens 10 Tage je Krankenhausbehandlung. Gemäß § 3 Abs. 2 der Dokumentations-Vereinbarung Übergangspflege gilt der Tag der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung als erster Tag der Übergangspflege.

Rz. 8

Nach § 132m schließen die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen mit oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land Verträge über die Einzelheiten der Versorgung sowie deren Vergütung. Im Fall der Nichteinigung wird gemäß § 132m Satz 2 der Vertragsinhalt durch die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei innerhalb von 3 Monaten festgelegt (zur etwaigen Höhe der Vergütung vgl. Schneider, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 132m Rz. 22; BeckOK SozR, SGB V, § 39e Rz. 8 bis 10; Trefz, f&w 2021 S. 1128, 1130 f.).

2.3 Zuzahlungen (Abs. 2)

Rz. 9

Nach Abs. 2 Sattz 1 zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, vom Beginn der Leistungen nach Abs. 1 an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag (aktuell 10,00 EUR) je Kalendertag an das Krankenhaus. Nach Satz 2 sind Zahlungen nach § 39 Abs. 4 anzurechnen.