Sommer, SGB V § 37 Häusliche Krankenpflege / 2.13 Rechtsschutz

Rz. 48

Die Gewährung von Leistungen nach § 37 setzt den Antrag des Versicherten bei der Krankenkasse zur Bestellung einer geeigneten Pflegekraft voraus. Dabei ist der Kasse eine vertragsärztliche Bescheinigung (Verordnung) vorzulegen, die erkennen lässt, dass häusliche Krankenpflege die Leistung der Wahl ist.

Die ärztliche Bescheinigung muss Angaben über den Grund der häuslichen Krankenpflege sowie deren Art, Intensität und voraussichtliche Dauer enthalten. Die allgemeine Krankenbeobachtung ist Bestandteil jeder einzelnen Leistung der häuslichen Krankenpflege und von daher nicht gesondert verordnungsfähig. Die vom Versicherten durch Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung beantragten Leistungen bedürfen der Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Krankenkassen können im Rahmen des Genehmigungsverfahrens mit der Prüfung der verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beauftragen. Werden verordnete Maßnahmen nicht oder nicht in vollem Umfang genehmigt, hat die Krankenkasse den Vertragsarzt über die Gründe zu informieren.

Rz. 49

Die Entscheidung der Krankenkasse ist ein Verwaltungsakt, der ggf. mit den zulässigen Rechtsbehelfen (Widerspruch, ggf. sodann Klage) angegriffen werden muss. Für Streitigkeiten ist der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit eröffnet. Dies gilt auch für Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungsträgern und die sich daraus ergebenden Rechtsstreitigkeiten. Diese fallen nach der Neufassung des § 51 Abs. 2 Satz 1 SGG grundsätzlich in die Zuständigkeit der Sozialgerichtsbarkeit.

Rz. 50

Zur Frage einer Abrechnungsgenehmigung für häusliche Krankenpflege nach § 37 für einen von den Krankenkassen nicht zugelassenen Pflegedienst mit zunächst 2 angestellten Schwesternhelferinnen vorrangig für selbstbeschaffte Pflegeleistungen nach § 37 sei auf das Urteil des BSG v. 21.11.2002 (B 3 KR 14/02 R) hingewiesen. Darin hat das BSG dargelegt, dass § 132a Abs. 2 auch für die Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege eine Entscheidung über Eignung und Zuverlässigkeit des Leistungserbringers voraussetzt. Diese Kriterien werden nicht im Rahmen eines hoheitlichen Verfahrens geprüft, sondern beim Abschluss des Vertrages über die Dienstleistung der häuslichen Pflege zwischen der Pflegekraft bzw. dem Pflegedienst und einzelnen Krankenkassen. § 132 Abs. 1 stellt nach Wortlaut und systematischem Zusammenhang keine gesetzliche Ermächtigung dar, bei der Zulassungs- oder Ablehnungsentscheidung hoheitlich durch Verwaltungsakt tätig zu werden. Die Anforderungen eines Versorgungsvertrages für einen Pflegedienst, der sämtliche Bereiche der häuslichen Krankenpflege nach § 132a Abs. 2 Satz 1, § 37, einschließlich aller Aufgaben der ("großen") Behandlungspflege, abdecken will, sind wegen der dabei häufig – insbesondere bei der Pflege schwer kranker, älterer Personen – auftretenden gesundheitlichen Gefahren hoch anzusetzen. Sie entsprechen den Anforderungen bei der professionellen Pflege nach dem SGB XI (vgl. insbesondere § 71 SGB XI) und können daher daran gemessen werden.

Rz. 51

Die Krankenkasse hat vor ihrer Entscheidung über die Genehmigung erbrachte Leistungen unabhängig von deren medizinischer Notwendigkeit zu vergüten, jedoch beschränkt auf die Zeit ab Eingang der Verordnung. Dies gilt auch dann, wenn die Frist von 3 Arbeitstagen zur Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung über häusliche Krankenpflege überschritten worden ist. Liegen der Krankenkasse im Zeitpunkt der Entscheidung über die Genehmigung häuslicher Krankenpflege bereits mehrere vertragsärztliche Verordnungen vor, die den gesamten Zeitraum lückenlos abdecken, gilt die Vorlagefrist von 3 Arbeitstagen nur für die Erstverordnung (BSG, Urteil v. 20.4.2016, B 3 KR 17/15 R).