Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Regelung zum Aufteilungsverhältnis zwischen budgetierten und nichtbudgetierten Fachgruppen. virtuelle Berechnungsgröße. keine Privilegierung von budgetierten Fachgruppen
Orientierungssatz
1. Eine Regelung im Rahmen eines Honorarverteilungsmaßstabes, wonach das Aufteilungsverhältnis zwischen budgetierten und nichtbudgetierten Fachgruppen an der Gesamtvergütung auf der Basis des prozentualen Anteils des Leistungsbedarfs ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets des Jahres 1999 an der fachärztlichen Gesamtpunktzahlanforderung, vermindert um verschiedene definierte Punktzahlanforderungen, ermittelt wird, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.
2. Bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses zwischen budgetierten und nichtbudgetierten Fachgruppen handelt es sich lediglich um eine virtuelle Berechnungsgröße für den jeweils zur Verfügung stehenden Honoraranteil. Betroffen ist allein die Ebene der Honorarverteilung und nicht die der Leistungsbewertung.
3. Die budgetierten Fachgruppen haben keinen Anspruch darauf, dass sie auch im Rahmen der Honorarverteilung gegenüber den budgetierten Fachgruppen privilegiert werden. Vielmehr ist zwischen beiden Gruppen ein Ausgleich dergestalt vorzunehmen, dass für alle Fachgruppen ein wirtschaftliches Arbeiten möglich ist.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufungen der Beklagten werden die Urteile des Sozialgerichts Gotha vom 25. Juli 2007 aufgehoben und die Klagen abgewiesen.
Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Honorarhöhe in den Abrechnungsquartalen IV/2001, I/2002 und II/2002.
Der Kläger ist als fachärztlicher Internist mit kardiologischer Ausrichtung nieder- und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Mit Wirkung zum 1. Januar 2001 wurden die bis dahin im fachärztlichen Bereich nach Fachgruppen festgelegten Honorarkontingente aufgelöst. Der fachärztliche Gesamtvergütungsanteil wurde vor Ermittlung des Auszahlungspunktwertes in zwei Bereiche aufgeteilt (hier jeweils für die budgetierten und nichtbudgetierten Fachgruppen). In der Leitzahl 602 b des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) wurde Folgendes geregelt: "Das Aufteilungsverhältnis zwischen budgetierten und nichtbudgetierten Fachgruppen an der Gesamtvergütung wird auf der Basis des prozentualen Anteils des Leistungsbedarfs ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets (angeforderte Punktzahl) des Jahres 1999 an der fachärztlichen Gesamtpunktzahlanforderung, vermindert um die in den Punkten 1 bis 3 definierten Punktzahlanforderungen, ermittelt".
Die dagegen eingelegten Widersprüche blieben erfolglos (Widerspruchsbescheide vom 24. Februar 2003, 30. April 2003 und 6. November 2003).
Auf die hiergegen gerichteten Klagen (S 7 KA 646/03 für die Quartale IV/2001 und I/2002 ≪Widerspruchsbescheide vom 24. Februar 2003 und 30. April 2003≫ sowie S 7 KA 3216/03 für das Quartal II/2002 ≪Widerspruchsbescheid vom 6. November 2003≫) hat das Sozialgericht die Honorarbescheide für die Quartale IV/2001 und I/2002 sowie II/2002 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 24. Februar 2003, 30. April 2003 und 6. November 2003 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, das Honorar unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut festzusetzen (Urteile vom 25. Juli 2007).
Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass die streitgegenständliche Verfahrensweise der Beklagten dazu führe, dass bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses im Rahmen der Leitzahl 602 b HVM Leistungen der budgetierten Fachgruppen zu ihren Gunsten relevant würden, auf deren Vergütung kein Anspruch bestehe, weil sie - jedenfalls im Hinblick auf den vorgegebenen Behandlungsaufwand je Behandlungsfall - im Ergebnis nicht im Einklang mit den bundesmantelvertraglichen Vorgaben erbracht worden seien. Diese Honoraranteile seien in rechtlicher Hinsicht nicht anders zu qualifizieren als solche, die in Folge von Berichtigungsverfahren (Wirtschaftlichkeit, sachlich rechnerische Korrekturen usw.) von der Vergütung abgesetzt würden. Ihre Einbeziehung in die für das Aufteilungsverhältnis maßgebende Bezugsgröße stelle eine sachlich nicht zu rechtfertigende Privilegierung der budgetierten zu Lasten der nichtbudgetierten Fachgruppen dar.
Mit den dagegen eingelegten Berufungen (L 4 KA 1284/07 ≪erstinstanzlich S 7 KA 646/03≫ und L 4 KA 1285/07 ≪erstinstanzlich S 7 KA 3216/03≫) macht die Beklagte geltend, dass die vom Sozialgericht beanstandete Regelung die budgetierten Fachgruppen nicht privilegiere. Zu berücksichtigen sei, dass die budgetierten Fachgruppen ihre Leistungen nur budgetiert erbringen dürften und die anderen unbudgetiert. Folglich bestehe keine Gefahr der Mengenausweitung durch die budgetierten Fachgruppen. Insbesondere handele es sich insoweit nur um eine virtuelle Berechnungsgröße.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile...