Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung
Orientierungssatz
Eine Kostenübernahmeerklärung schließt in der Regel die spätere Einwendung aus, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden, weil gerade dies außer Zweifel gestellt werden soll und von der Krankenkasse vor der Abgabe einer Kostenzusage zu klären ist. Insoweit ist sogar von einer ersetzenden Wirkung der Kostenzusage auszugehen, weil sie eine Zahlungsverpflichtung auch für Nichtversicherte begründet (vgl BSG vom 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R = SozR 4-2500 § 112 Nr 2).
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gotha vom 22. November 2012 abgeändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.604,72 € nebst Zinsen in Höhe des jeweiligen Basiszinssatzes seit dem 23. September 2011 zu zahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens für beide Instanzen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Krankenhausvergütung.
Der 1956 geborene ledige H. L. (im Folgenden: H.L.) war bei der Beklagten ab dem 9. Juli 2008 versichert. Am 17. Januar 2011 erfolgte eine rückwirkende Abmeldung des H.L. bei der Beklagten zum 31. Dezember 2010.
In der Zeit vom 12. bis 17. Januar 2011 wurde H.L. bei der Klägerin, die ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus betreibt, stationär behandelt. Er gab gegenüber der Klägerin an, bei der Beklagten versichert zu sein. Aufgrund einer Aufnahmeanzeige vom 12. Januar 2011 erklärte die Beklagte gegenüber der Klägerin am 14. Januar 2011 per Datenträgeraustausch (DTA) eine nicht befristete Kostenübernahme für die stationäre Behandlung des H.L. Die Krankenversicherungskarte sei gültig bis Juni 2013. Die Zahlung der zunächst am 20. Januar 2011 per DTA übermittelten Rechnung lehnte die Beklagte am 2. Februar 2011 ab; H.L. sei nicht bei ihr versichert. Die Inanspruchnahme des H.L. durch die Klägerin scheiterte daran, dass dieser ihr mitteilte, er sei bei der Beklagten versichert. Daraufhin wandte sich die Klägerin am 6. September 2011 an die Beklagte und übermittelte ihr erneut die Endabrechnung über 7.604,72 €. Die Beklagte lehnte die Zahlung der Rechnung mit der Begründung ab, H.L. sei während seines stationären Aufenthalts im Krankenhaus der Klägerin nicht mehr bei ihr versichert gewesen. Die nachfolgende Feststellung eines nicht bestehenden Versicherungsschutzes befreie sie von der Zahlungspflicht nach § 6 Abs. 5 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (im Folgenden: KHBV), gültig seit dem 1. Januar 2004.
Am 8. November 2011 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Klage auf Zahlung von 7.604,72 € nebst Zinsen erhoben und vorgetragen, die Beklagte habe ihre Zahlungspflicht mit der vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung dem Grunde nach anerkannt. Sie könne deshalb nun nicht nachträglich einwenden, der Versicherte sei im Laufe der stationären Behandlung nachträglich mit der Wirkung abgemeldet worden, dass von Beginn an kein Versicherungsverhältnis bestanden habe. Der Zweck der deklaratorischen Kostenübernahmeerklärung liege gerade darin, das Vorliegen bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender Voraussetzungen, nämlich insbesondere die Versicherteneigenschaft, zu klären. § 6 Abs. 5 KHBV betreffe ausschließlich fingierte Kostenübernahmeerklärungen. Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat weiter auf § 6 Abs. 7 KHBV Bezug genommen, wonach sie nicht leistungspflichtig sei, sofern kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz bestehe.
Mit Gerichtsbescheid vom 22. November 2012 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, ein Anspruch des H.L. gegenüber der Beklagten auf Krankenhausbehandlung habe nicht bestanden. Die Weigerung des H.L. zur Zahlung der Krankenhausbehandlungskosten führe jedenfalls nicht zur Zahlungspflicht der Beklagten. Ein schuldbegründendes Schuldanerkenntnis liege nicht vor.
Im Berufungsverfahren wiederholt und vertieft die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen. Es sei weder unstreitig, noch wegen der nach § 19 SGB V bestehenden Nachversicherungspflicht von einem Monat wahrscheinlich, dass das Versicherungsverhältnis des H.L. zum 31. Dezember 2010 geendet habe. Schließlich habe die Kostenübernahmeerklärung der Beklagten die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses. Sie verweist auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG).
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gotha 22. November 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.604,72 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 23. September 2011 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
Sie trägt vor, ihr sei nicht bekannt, wo H.L. seit dem 1. Januar 2011 versichert sei. Ein entsprechendes Anschreiben habe er nicht be...