Verfahrensgang
SG Altenburg (Gerichtsbescheid vom 05.12.2000; Aktenzeichen S 14 KN 1235/99 KR) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom5. Dezember 2000 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen weiteren Vergütungsanspruch anlässlich der stationären Behandlung des Patienten … (Versicherter) vom 9. bis 23. Dezember 1998.
Dieser litt an einer koronaren Herzerkrankung (Ein-Gefäßerkrankung mit hochgradiger Verengung der linken vorderen Herzkranzader) und wurde auf Grund einer ärztlichen Verordnung am 9. Dezember 1998 in die Abteilung Kardiologie der von der Klägerin – Mitglied der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen – betriebenen und im Sinne des § 108 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Krankenhausbehandlung zugelassenen Klinik aufgenommen und am 23. Dezember 1998 entlassen. Am 11. Dezember 1998 erfolgte nach entsprechender Diagnostik operativ eine arterielle Umleitung zur Überbrückung der Verengung in der Herzkranzader mit der linken Brustwandarterie unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine bei Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial für die Thoraxwunde.
Der Versicherte wurde ausweislich der Krankenakte drei Tage intensivmedizinisch betreut. Unter dem 18. Dezember 1998 ist im Befunderhebungsbogen der Klinik handschriftlich „WHA” (= Wundheilungsabschluss) vermerkt.
Mit ihrer am 30. Dezember 1998 bei der Beklagten eingegangenen Endrechnung vom 29. Dezember 1998 (insgesamt 21.351,27 DM) stellte die Klägerin der Beklagten u.a. für die Herzoperation 18.895,84 DM (Fallpauschale 9.011) und ab 18. Dezember 1998 für die Weiterbehandlung 2.427,43 DM (Fallpauschale 9.012) in Rechnung.
Unter dem 19. Juni 1999 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie könne die Rechnung nicht akzeptieren und werde insgesamt 18.923,84 DM zur Anweisung bringen. Nach Auskunft ihres Sozialmedizinischen Dienstes könne die äußere Wundheilung noch nicht an dem von der Beklagten angegeben siebten postoperativen Tag erfolgt sein, so dass die Mindestverweildauer der Weiterbehandlungspauschale nicht erreicht worden sei.
Die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin forderten die Beklagte mit Schreiben vom 25. Mai 1999 erfolglos zur Zahlung innerhalb von 14 Tagen auf.
Auf die Klageerhebung hat das Sozialgericht Altenburg u.a. eine Stellungnahme des Chefarztes der Klinik für Herzchirurgie Dr. … eingeholt und die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 5. Dezember 2000 zur Zahlung von 2.427,43 DM nebst 4 v.H. Zinsen ab dem 1. Februar 1999 verurteilt.
Mit ihrer Berufung trägt die Beklagte vor, der Abschluss der Wundheilung – wie ihn die Fallpauschale 9.012 voraussetze – sei nicht wie von der Klägerin behauptet am 18. Dezember 1998 (siebter postoperativer Tag) sondern am 23. Dezember 1998 (12. postoperativen Tag) eingetreten. Die der Fallpauschale 9.011 zugeordnete Leistung sei erst dann vollständig erbracht worden. Die Textdefinition der Fallpauschale 9.011 enthalte einen ausdrücklich definierten Endzeitpunkt, die Versorgung bis Abschluss Wundheilung (z. B. Entfernung von Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluss der Behandlung indikationspezifischer Komplikationen. Bei Verwendung resorbierbaren Fadenmaterials sei darauf abzustellen, wann üblicherweise nicht resorbierbare Fäden gezogen werden. Dies sei der 10. bis 14. postoperative Tag. Die der Kalkulation der Fallpauschale 9.011 zu Grunde liegende durchschnittliche Verweildauer von 12,28 Tagen gebe hierzu einen Anhaltspunkt. Grundsätzlich sei ein Abschluss der Wundheilung im Sinne der Fallpauschale 09.011 am siebten postoperativen und allgemein vor dem 10. postoperativen Tag nicht möglich. Die Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), es sei im Bereich der Herzchirurgie auf die Kriterien für die Definition des Abschlusses der akutchirurgischen Behandlungsnotwendigkeit wie keine Intensivpflichtigkeit, keine maschinelle/pharmakologische Kreislaufunterstützung, keine operationsspezifischen Komplikationen, Mobilisationsbeginn und primär heilende Operationswunden abzustellen, sei nicht nachvollziehbar. Diese Kriterien seien nicht durch die Textdefinition der Fallpauschale 9.011 gedeckt.
Die Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom 5. Dezember 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom 5. Dezember 2000 dergestalt abzuändern, dass die Beklagte verurteilt wird, an die Klägerin Verzugszinsen in Höhe von 2 v. H. über den jeweiligen Basiszinssatz ab 13. Januar 1999 zu zahlen.
Nach ihrer Ansicht sind die Kriterien der DGTHG zur Abgrenzung der Fallpauschalen 9.011 und 9.012 heranzuziehen. Entsprechend den ärztlichen Unterlagen und Stellungnahmen seien sie für den siebten postoperativen Tag erfüllt und die Leistungen der Fallpauschale 9.011 somi...
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