Verfahrensgang
SG Gotha (Urteil vom 11.07.2001; Aktenzeichen S 12 KA 1613/99) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung des Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom11. Juli 2001 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Feststellung eines „sonstigen Schadens” durch den Beklagten.
Mit Schreiben vom 27. September 1995 ergänzt durch Begründung vom 2. Oktober 1995 beantragte der Kläger beim Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen Thüringen die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise von Sprechstundenbedarf für das Jahr 1994 in der Ersatzkassenpraxis des Beigeladenen zu 2), weil die durchschnittlichen Fallkosten den Fachgruppendurchschnitt um 185 % überschreiten würden. In diesem Zusammenhang wies der Kläger darauf hin, dass entsprechend der bis zum 31. Dezember 1994 gültigen Sprechstundenbedarfsregelung der Ersatzkassen der Umfang des Sprechstundenbedarfs in angemessenem Verhältnis zur Zahl der Behandlungsfälle der Ersatzkassen stehen müsse.
Im Rahmen des Überprüfungsverfahrens führte der Beigeladene zu 2) aus, dass er – wie vom Kläger richtig eingeschätzt – eine fehlerhafte Zuordnung von Sprechstundenbedarfskosten zu Lasten der Ersatzkassen vorgenommen habe. Er bitte um nachträgliche Abrechnungskorrektur.
In seiner Sitzung vom 7. Februar 1996 beschloss der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen Thüringen, dem Beigeladenen zu 2) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung einen sogenannten „Hinweis auf den Umfang der verordneten Sprechstundenbedarfskosten” zu geben (Bescheid vom 21. Mai 1996). In diesem Zusammenhang wies er – zusätzlich – darauf hin, dass die Ersatzkassen mit einem Anteil von 43 v.H. an den Gesamtkosten des Sprechstundenbedarfs für das Jahr 1994 zu hoch belastet worden seien. Ausgehend von der Annahme einer gleichartigen Verordnungsweise von Sprechstundenbedarf für Primär- und Ersatzkassenversicherte hätten die Kosten entsprechend des Anteils von Ersatzkassenpatienten (26 v.H.) aufgeteilt werden müssen. Hierbei handele es sich um einen bloßen Zuordnungsfehler des Beigeladenen zu 2). Dieser Sachverhalt sei nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses legte der Kläger Widerspruch ein. Nach Zusammenführung von Ersatzkassen- und Primärkassenwerten ergebe sich ein Gesamtbetrag für den Sprechstundenbedarf für das Jahr 1994 bezogen auf die Ersatzkassen von 11.219,57 DM. Tatsächlich seien Sprechstundenbedarfsverordnungen in Höhe von 18.982,71 DM angefordert worden. Daraus resultiere ein sonstiger Schaden in Höhe von 7.763,14 DM. Da der Sachverhalt des Verteilungsfehlers erst durch das Zusammenführen der Sprechstundenbedarfskosten der Ersatz- und Primärkassen durch den Prüfungsausschuss und als Folge erst mit Zustellung des Bescheides vom 21. Mai 1996 bekannt geworden sei, werde vorsorglich ein Prüfantrag auf Feststellung eines „sonstigen Schadens” gestellt.
Mit Bescheid vom 12. Dezember 1996 lehnte der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen Thüringen den Antrag auf Feststellung eines „sonstigen Schadens” in Höhe von 7.763,14 DM ab, weil dies nicht in seinen Zuständigkeitsbereich falle. In der Sachverhaltsdarstellung ist ausgeführt, dass der mit Datum vom 20. Juni 1996 eingereichte Widerspruch des VdAK als Antrag auf Feststellung eines „sonstigen Schadens” zu behandeln sei. Dabei seien die Gründe der Antragsumstellung durch den Widerspruchsführer mündlich unter Rücknahme des Widerspruchs im Übrigen dargelegt worden.
Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers wies der beklagte Beschwerdeausschuss der Ärzte und Krankenkassen Thüringen mit Bescheid vom 7. Juli 1999 zurück. Zwar hätten die Vertragspartner auf Landesebene in § 13 der Prüfvereinbarung festgelegt, dass die Prüfgremien nach § 106 SGB V auch die Feststellung eines „sonstigen Schadens” vorzunehmen hätten, jedoch seien davon unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil BSG vom 20. September 1995, Az.: 6 R KA 56/94) nur solche Schäden zu regeln, die im weitesten Sinne das Wirtschaftlichkeitsgebot berühren.
Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 11. Juli 2001 stattgegeben und ausgeführt, dass entgegen der Auffassung des Beklagten die Schadensfeststellung vom Regelungsinhalt des § 13 der Prüfvereinbarung umfasst werde. Nach dieser Vorschrift könnten die Verbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung die Feststellung eines sonstigen Schadens beantragen, den der Vertragsarzt infolge schuldhafter Verletzung vertragsärztlicher Pflichten verursacht habe. Unter den Begriff des „sonstigen Schadens” im Sinne dieser Bestimmung seien nur solche Sachverhalte zu fassen, die sich aus einer schuldhaften Pflichtverletzung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit ergeben. Ausgenommen hiervon seien Erstattungsa...
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