Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Hauptdiagnose nach Nr D002f DKR 2013 bei mehr als einer stationär behandlungsbedürftigen Diagnose. Maßgeblichkeit des Ressourcenverbrauchs. Irrelevanz der zeitlichen Abfolge
Orientierungssatz
1. Zu den Voraussetzungen einer Hauptdiagnose nach Nr D002f DKR 2013.
2. Maßgeblich für die Einstufung als Hauptdiagnose ist allein der Ressourcenverbrauch. Hingegen spielt die zeitliche Abfolge der stationär behandlungsbedürftigen Diagnosen keine Rolle.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 15. Februar 2018 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Krankenhausvergütung.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten versicherte 1938 geborene H (im Folgenden: Versicherte) vom 22. November 2013 bis zum 2. Januar 2014 stationär behandelt wurde.
Die Versicherte war am 22. November 2013 in den Thüringen-Kliniken „A“ GmbH Klinik für Innere Medizin R Internistische Intensivmedizin (im Folgenden: Thüringen-Kliniken) stationär aufgenommen und von dort in das Krankenhaus der Klägerin überwiesen worden. Zuvor - vom 9. bis 20. September 2013 - war sie ebenfalls in den Thüringen-Kliniken stationär - Aufnahmegrund: Thoraxschmerz - behandelt worden. Als Diagnose wird im Arztbrief vom 20. September 2013 eine Tachykardie-Kardiomyopathie bei Vorhofflimmern (im Folgenden: VHF) mit Troponinerhöhung genannt. Es erfolgten eine orale Antikoagulation (im Folgenden: OAK) mit Falithrom sowie der Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung durch Koronarangiografie am 10. September 2013 (stabile Postinfarktangina bei akutem Koronarsyndrom (ACS) am 1. September 2013). Es bestünden u.a. eine hypertensive Herzkrankheit, eine Koronarfistel vom RIVA und Adipositas. Laut Arztbrief der Thüringen-Kliniken vom 22. November 2013 steht die Versicherte wegen einer Flimmerarrythmie unter OAK (Xarelto ). Anamnestisch sei sie am 13. oder eher am 20. November hingefallen. Bis auf eine Facialisparese links bestünden keine neurologischen Defizite. Das EKG habe eine Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern ohne akute Schädigung gezeigt.
Laut Entlassungsbrief des Neurologisch-Neurochirurgischen Zentrums Klinik für Neurochirurgie im Krankenhaus der Klägerin vom 9. Dezember 2013 wurde die Versicherte vom 22. November bis 10. Dezember 2013 (Diagnosen: u.a. chronisches subdurales Hämatom rechtshemisphäriell , symptomatische Aortenklappenstenose mit hochgradiger Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion, Bradyarrhythmia absoluta bei VHF und OAK, Zustand bei stabiler Postinfarktangina mit ACS am 1. September 2013, hypertensive Herzkrankheit) behandelt. Es erfolgte eine Bohrlochtrepanation rechts frontal mit Hämatomevakuation und Anlage einer weichen Silikondränage am 26. November 2013. Die Versicherte sei nach teleradiologischer Bildübertragung aus dem Krankenhaus R übernommen worden. Dort sei sie notfallmäßig bei neu aufgetretener Facialisschwäche links und Dysarthrie bei Verdacht auf Apoplex eingewiesen worden. Eine MRT-Untersuchung habe ein rechtshemisphäriell gelegenes Subduralhämatom gezeigt. Da die Versicherte bereits bei Zustand nach Sturz bei Verdacht auf Synkope an einer wohl bereits symptomatischen Aortenklappenstenose gelitten habe, sei die Verlegung in die Kardiologie zur weiteren Abklärung und Vorbereitung der TAVI (Transkatheter-Aortenklappe-Implantation) erfolgt. Laut Entlassungsbrief der Klinik für Kardiologie vom 17. Dezember 2013 wurde die Versicherte vom 10. Dezember 2013 bis 2. Januar 2014 stationär behandelt. Als Hauptdiagnose wird eine symptomatische hochgradige Aortenklappenstenose bei funktionell bikuspider Klappe genannt. Die stationäre Übernahme sei zur Diagnostik und Vorbereitung einer TAVI bei Verdacht auf symptomatische Aortenklappenstenose erfolgt. Nach entsprechender Vorbereitung und ausführlicher Aufklärung habe schließlich am 18. Dezember 2013 komplikationslos die transfemorale Implantation einer Edwards-Sapien-XT Prothese durchgeführt werden können.
Die Klägerin stellte der Beklagten mit Endabrechnung vom 30. Januar 2015 39.086,29 € (Fallpauschale - German Diagnosis Related Group Version 2013 mit (G-DRG)) F98Z (Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen) nebst einem Zuschlag für Langlieger (Verweildauer 41 Tage) und sonstiger Zuschläge in Rechnung. Die Rechnung beinhaltete als Hauptdiagnose ICD-10-GM (Internationale Klassifikation von Krankheiten - Deutsche Version, im Folgenden: ICD-10) I35.0 (Aortenklappenstenose ) sowie eine Vielzahl von Nebendiagnosen und Prozeduren.
Die Beklagte zahlte zunächst die in Rechnung gestellten Beträge und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Thüringen e.V. (MDK) mit der Überprüfung der Korrektheit der Übersch...