Verfahrensgang
SG Gotha (Urteil vom 31.08.2000; Aktenzeichen S 20 KR 1068/99) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen dasUrteil des Sozialgerichts Gotha vom31. August 2000 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung von Krankenhauskosten anlässlich der stationären Behandlung des Patienten … (Versicherter)vom 25. Januar bis 1. Februar 1999.
Dieser litt an einer koronaren Herzerkrankung und wurde auf Grund einer ärztlichen Verordnung am 25. Januar 1999 in die Abteilung Kardiologie der von der Klägerin – Mitglied der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen – betriebenen und im Sinne des § 108 Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Krankenhausbehandlung zugelassenen Klinik aufgenommen. Am 26. Januar 1999 erfolgte eine Linksherzkatheteruntersuchung (OPS-Code 1-275.0) und am 29. Januar 1999 eine Koronardilatation (OPS-Code 8-837.0; Aufdehnung eines Herzkranzgefäßes mittels Katheter = PTCA).
Mit ihrer Endrechnung (insgesamt 11.540,20 DM) vom 11. Februar 1999 stellte die Klägerin der Beklagten für die Herzkatheteruntersuchung 1.651,97 DM – Sonderentgelt 21.01 – und für die Koronardilatation 6.696,30 DM – Sonderentgelt 20.02 – in Rechnung.
Diese zahlte insgesamt 10.228,69 DM und legte statt der geforderten Sonderentgelte 21.01 und 20.02 (1.651,97 DM + 6.696,30 DM = 8.348,27 DM) das Sonderentgelt 21.02 (= 7.036,76 DM) zu Grunde. Die Beklagte legte den Protest der Klägerin gegen die Nichterstattung als Widerspruch aus und wies ihn mit Widerspruchsbescheid vom 20. Mai 1999 zurück.
Die Klage auf Zahlung von 1.311,51 DM nebst 4 v.H. Zinsen seit dem 15. März 1999 hat das Sozialgericht Gotha mit Urteil vom 31. August 2000 abgewiesen.
Mit ihrer Berufung trägt die Klägerin vor, sie habe die Sonderentgelte 21.01 und 20.02 entsprechend dem Sonderentgeltkatalog für Krankenhäuser nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 14 Abs. 3 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) parallel abrechnen dürfen. Sonderentgelte stellten regelmäßig eine Gebühr für einen Leistungskomplex dar, wie sich aus § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3 BPflV ergebe. Die Möglichkeit der Mehrfachabrechnung für mehrere Leistungskomplexe regle ausdrücklich § 14 Abs. 6 BPflV. Sowohl die Zuordnung der Sonderentgelte zum Operationsschlüssel OPS-301 als auch die Einordnung nach der Textdefinition weise für die Erfüllung der Tatbestände 20.02 und 21.01 sowie 21.02 grundsätzlich unterschiedliche Leistungskomplexe aus. Der Operationsschlüssel für das Sonderentgelt 21.02 verweise auf „1-275.0-2, kombiniert mit 8.837.0”. Ein derartiger Hinweis oder ein Kombinationsausschluss sei zu den Sonderentgelten 21.01 und 20.02 gerade nicht feststellbar und entspreche der Gesetzessystematik, jeden Leistungskomplex gesondert zu vergüten. Das Kombinationssonderentgelt 21.02 sei nur einschlägig, wenn eine Linksherzkatheteruntersuchung und eine Dilatation während des gleichen Eingriffs durchgeführt werde. Dies ergebe sich aus der Formulierung des 21.01, wonach dieses nur dann abgerechnet werden könne, soweit nicht während des gleichen Eingriffs eine Dilatation durchgeführt werde. Die Leistungserbringung zu unterschiedlichen Terminen verursache insgesamt höhere Sachkosten als während des gleichen Eingriffs, sodass ein wirtschaftliches Interesse an der getrennten Vorgehensweise nicht bestehen könne. Für 1999 sei von den an der Selbstverwaltung im Sinne der BPflV Beteiligten kein Verbot für die parallele Abrechnung der Sonderentgelte 21.01 und 20.02 aufgenommen worden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 31. August 2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 1.311,51 DM sowie Zinsen in Höhe von 2 v.H. über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 15. März 1999 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie bezieht sich auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils.
In der Sitzung vom 28. Februar 2000 hat die Beklagte den Widerspruchsbescheid vom 20. Mai 1999 aufgehoben.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig. Soweit die Klägerin im Berufungsverfahren nunmehr die Zahlung von Zinsen in Höhe von 2 v.H. über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank beantragt, liegt keine Klageänderung vor; sie hat den Klageantrag nur in Bezug auf eine Nebenforderung – höhere Verzugszinsen – erweitert (§ 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG).
Die Berufung ist unbegründet. Ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung der restlichen Krankenhauskosten scheitert daran, dass eine entsprechende Anspruchsgrundlage im Rahmen des Abrechnungsverhältnisses mit der Beklagten nicht vorhanden ist.
Grundsätzlich wird bei einem konkreten Behandlungsfall durch die Inanspruchnahme der Sachleistu...
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