zfs 05/2021, Unverschuldete Versäumung der Frist zur Anzeige des Versicherungsfalls in der Pflegetagegeldversicherung

AVB Pflegetagegeldversicherung Ziff. 1. 3 Abs. 1

Leitsatz

1. Die in den Bedingungen der Pflegetagegeldversicherung – wie in jenen der Berufsunfähigkeitsversicherung – vorgesehene Frist zur Anzeige des Versicherungsfalls stellt keine verhüllte Obliegenheit, sondern eine Ausschlussfrist dar, die dem Entschuldigungsbeweis zugänglich ist.

2. Hat der Betreuer einer schwerstpflegebedürftigen Versicherungsnehmerin keine Kenntnis von dem Bestehen eines Pflegetagegeldversicherungsvertrags, so kann ihm die Nichtanzeige des Versicherungsfalls nach Übernahme der Betreuung nicht vorgeworfen werden.

3. Einen Versicherungsnehmer trifft keine Vorsorgeobliegenheit zur Sicherung der rechtzeitigen Anzeige des Versicherungsfalls.

(Leitsätze der Schriftleitung)

OLG Frankfurt, Urt. v. 11.11.2020 – 7 U 36/19

Sachverhalt

Die Parteien streiten um die Leistung von Pflegegeld für den Zeitraum April 2013 bis Februar 2015 aus einer privaten Pflegetagegeldversicherung.

Die frühere Kl., Frau A., hatte seit 1997 bei der Bekl. eine Pflegetagegeldversicherung unterhalten. Im Fall einer "Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III)" hatte sich die Bekl. verpflichtet, Pflegetagegeld zu leisten. Zudem sollte die Beitragszahlungspflicht entfallen.

Dem Versicherungsvertrag lagen die "Bedingungen für die Pflege-Tagegeld-Versicherung für die Pflegestufe III mit Gesundheitsfragen – Vertragsgrundlagen Tarif PTS" (im Folgenden als AVB bezeichnet) zugrunde.

Gem. Ziff. 1 der AVB "Welche Leistungen erbringen wir und was ist nicht versichert?", dort Ziff. 1.3 Abs. 1, sollte der Anspruch auf die Versicherungsleistungen mit dem Antrag auf Leistungen, frühestens jedoch mit Eintritt des Versicherungsfalls, entstehen.

Ziff. 1. 3 Abs. 2 der AVB lautet wörtlich:

"Wird der Antrag nach Ablauf des Monats gestellt, in dem der Versicherungsfall eingetreten ist, ist der Leistungsanspruch vom Beginn des Monats der Antragstellung gegeben. Bei einer unverschuldet verspäteten Anzeige des Versicherungsfalls werden die Leistungen jedoch rückwirkend erbracht."

Wegen des weiteren Inhalts des Vertrags wird im Übrigen auf die AVB Bezug genommen.

Am 9.10.2006 hatte die frühere Kl. ihrem Ehemann, dem Kl. zu 1), eine Vorsorgevollmacht erteilt, die unter anderem auch die Vertretung in vermögensrechtlichen Angelegenheiten umfasste. Zudem hatte die frühere Kl. am 9.10.2006 verfügt, dass im Falle der Errichtung einer Betreuung der Kl. zu 1) als Betreuer eingesetzt werden sollte.

Die frühere Kl. erlitt 2012 einen schweren Schlaganfall mit halbseitiger Lähmung, vollständigem Verlust der Sprachfähigkeit und erheblicher Beeinträchtigung des Erinnerungsvermögens und wurde aufgrund dessen ab April 2013 in die damals geltende Pflegestufe III eingestuft.

Der Kl. zu 1) übernahm die häusliche Pflege und Betreuung der früheren Kl. und nahm in diesem Zusammenhang auch zur Kenntnis, dass monatliche Abbuchungen an die Bekl. mit dem Vermerk "Y-Krankenversicherung" erfolgten.

Am 10.2.2015 meldete der Kl. zu 1) den Versicherungsfall telefonisch bei der Bekl. Diese bewilligte die Zahlung von Pflege-Tagegeld im vertraglich vereinbarten Umfang von 45,74 EUR ab Februar 2015. Eine rückwirkende Leistungserbringung für den Zeitraum ab April 2013 lehnte die Bekl. zuletzt mit Schreiben v. 24.6.2015.

Die frühere Kl. ist verstorben. Die jetzigen Kl. sind die Erben der früheren Kl. und haben den Rechtsstreit aufgenommen.

Die Kl. haben behauptet, der Versicherungsvertrag sei von der früheren Kl. in einem Ordner mit der Aufschrift "Testament" abgelegt worden. Der Kl. zu 1) habe die Abbuchungen der Bekl. zunächst für Beiträge zu einer Zusatz-Krankenversicherung gehalten und erstmals im Februar 2015 anlässlich der Vorbereitung der Steuererklärung der früheren Kl. für das Jahr 2013 näher nachgeforscht und nach langem Suchen die Versicherungsunterlagen entdeckt. Erschwerend sei hierbei auch gewesen, dass der Versicherungsvertrag – unstreitig – auf die frühere Firmierung der Bekl. gelautet habe, nämlich X Krankenversicherung AG. Eine Verbindung zwischen der Bekl. und dem Versicherungsvertrag sei daher nicht offenkundig gewesen und habe erst durch den Vergleich ungeklärter Versicherungsnummern hergestellt werden können.

2 Aus den Gründen:

"… Den Kl. als gesetzlichen Erben der VN steht gegen die Bekl. der geltend gemachte Anspruch auf Leistung von Pflege-Tagegeld auch für den rückwirkend geltend gemachten Zeitraum ab dem 1.4.2013 i.H.v. insgesamt 30,508,58 EUR zu."

Der Anspruch auf die Versicherungsleistungen entsteht gem. Ziff. 1.3 Abs. 1 der AVB mit dem Antrag auf Leistungen, frühestens jedoch mit Eintritt des Versicherungsfalls. Der Versicherungsfall tritt ein, wenn bei der versicherten Person Schwerst-Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe III) i.S.v. Ziff. 1.2 der AVB vorliegt.

Zwischen den Parteien ist es unstreitig, dass der Versicherungsfall im vorliegenden Fall am 1.4.2013 eintrat. Unstreitig ist es auch, dass der Versicherungsfall erstmals im Februar 2015 durch den Kl. zu 1) für die frühere Kl. angemeldet wurde und die Bekl. den Versicherungsfall ab dem 1.2.2015 anerkannte.

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