AVB Private Krankenversicherung Elementartarif
Leitsatz
1. Eine im Rahmen eines sog. Elementartarifs eines privaten Krankenversicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("hausärztlicher Internist") gleichsteht.
2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.
BGH, Urt. v. 18.2.2009 – IV ZR 11/07
Sachverhalt
Der Kläger, der bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung hält, bei der ein sog. Elementartarif (EL) vereinbart ist, begehrt die Feststellung, dass die Beklagte die Kosten für die Heilbehandlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten ("hausärztlichen Internisten") in gleicher Weise zu erstatten hat wie die Kosten für die Heilbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt.
Soweit hier von Interesse, lauten die Bestimmungen des Tarifs EL auszugsweise:
"(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung – außer Psychotherapie – durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel bzw. 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung – außer Psychotherapie – durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel, wenn für die Behandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde (Augenarzt), für Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwiesen wird. Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungsrechnung zu belegen."
Der Kläger behauptet, bei einem hausärztlichen Internisten in fortlaufender Behandlung zu sein. Bei Erstattung von lediglich 80 % der insoweit entstehenden Heilbehandlungskosten entstünde ihm ein durchschnittlicher jährlicher Ausfall von etwa 500 EUR. Seiner Auffassung nach ist diese Behandlung aber derjenigen durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder praktischen Arzt mit Blick auf die Erstattung der Behandlungskosten gleichzustellen.
Aus den Gründen
Aus den Gründen: „ … [10] 1. Der Umfang des dem Kläger in der hier vorliegenden Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 AVB). Daraus ergibt sich hier: Nach § 1 Abs. 1 lit. a AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall (“medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen’ – § 1 Abs. 2 S. 1 AVB) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 AVB aus dem vereinbarten Tarif – hier EL – mit seinen Tarifbedingungen ( … ).
[11] 2. Das BG hat die vom Kläger beanstandete Tarifbedingung “Erstattung ambulanter Heilbehandlung’ des vereinbarten Elementartarifs (EL) zutreffend dahin ausgelegt, dass ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Internist (vgl. zu diesem Begriff § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V) weder unter die dort aufgezählten Ärzte fällt noch ihnen für die Frage der vollen Erstattung von Heilbehandlungskosten gleichzusetzen ist. Dieses eindeutige Auslegungsergebnis lässt für die Anwendung der Unklarheitenregelung des § 305c Abs. 2 BGB keinen Raum.
[12] a) AVB – dazu zählen auch die Tarifbedingungen – sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig). Der Versicherungsnehmer wird in erster Linie vom Wortlaut einer Klausel ausgehen. Danach ergibt sich hier, dass grundsätzlich lediglich eine Erstattung von 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlungen vereinbart ist. Nur wenn die Behandlung durch einen der im Weiteren aufgeführten Ärzte durchgeführt oder von diesen nach Erstbehandlung mittels Überweisung an einen anderen Facharzt veranlasst ist, werden 100 % der Behandlungskosten erstattet. Der Versicherungsnehmer erkennt dabei, dass die Aufzählung von Ärzten sich an deren beruflicher Qualifikation und nicht an der Art der ausgeübten Tätigkeit orientiert. Ein Facharzt für innere Medizin, mag er auch an der hau...