MB/KK 94 § 1 § 4
Leitsatz
1. Die Klausel in den Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie sowie eine logopädische Behandlung erstreckt, soweit erstere durch Ärzte oder Diplompsychologen, letztere durch Ärzte oder Logopäden durchgeführt wird, kann nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz auch die therapeutische Behandlung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) durch Pädagogen umfasst.
2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle insoweit stand.
BGH, Urt. v. 11.2.2009 – IV ZR 28/08
Sachverhalt
Die Parteien streiten darum, ob die Beklagte als privater Krankenversicherer des Klägers die Kosten für eine von Pädagogen durchgeführte Behandlung der Lese-Rechtschreib-Schwäche (sog. LRS-Therapie) des Sohnes des Klägers erstatten muss.
Aus den Gründen
Aus den Gründen: [6]„ … III. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes (vgl. dazu Senat VersR 2004, 1035 unter II 1; VersR 1999, 745 unter II 1a) ergibt sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschriften (§ 1 (3) AVB). Hier liegen als AVB die MB/KK 94 i.V.m. den Tarifbedingungen der Beklagten zu Grunde. Letztere ergänzen die in § 4 Abs. 2 MB/KK 94 geregelte sog. freie Arztwahl wie folgt:
“Sofern der Tarif Leistungen bei Psychotherapie vorsieht, werden diese auch gewährt, wenn die Behandlung auf Veranlassung eines Facharztes durch einen Diplom-Psychologen vorgenommen wird.’
[7] Nach dem hier vereinbarten Tarif VA 100 sind unter I. 2. bei ambulanter Heilbehandlung erstattungsfähig
“die nachstehenden Aufwendungen für
- ärztliche Leistungen …
- psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen sowie logopädische Behandlungen durch Ärzte und Logopäden jeweils bis 30 Sitzungen im Kalenderjahr. Darüber hinausgehende Leistungen werden nur nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers gewährt.
- Leistungen des Heilpraktikers … ’
[8] 1. Das OLG hat diese Tarifbestimmung zutreffend dahin ausgelegt, dass die für den Sohn des Klägers benötigte LRS-Therapie nicht unter die erstattungsfähigen Leistungen fällt.
[9] Allgemeine Versicherungsbedingungen sind aus der Sicht eines durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmers auszulegen (vgl. BGHZ 123, 83, 85 und ständig; … ). Dem Wortlaut der Tarifklausel I. 2., 2. Spiegelstrich kann der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehmen, dass nicht von einem Arzt, Diplom-Psychologen oder Logopäden durchgeführte Leistungen nicht erstattungsfähig sind.
[10] Auch ein Vergleich der LRS-Therapie mit einer logopädischen Behandlung führt zu keinem anderen Auslegungsergebnis. Nach dem Wortlaut der Tarifbestimmung sind nur Aufwendungen für logopädische Behandlungen, nicht aber solche für eine davon zu unterscheidende LRS-Therapie – also die Behandlung von Lese- und Rechtschreibstörungen – erstattungsfähig.
[11] Diese Auslegung entspricht ständiger Senatsrechtsprechung zu vergleichbaren Tarifklauseln (vgl. dazu Senat VersR 2006, 641 unter II 1 m.w.N.; VersR 2005, 64 unter II 2).
[12] 2. Mit zutreffenden und ebenfalls im Einklang mit ständiger Senatsrechtsprechung stehenden Erwägungen hat das BG dargelegt, dass die Tarifklausel nicht überraschend i.S.v. § 305c Abs. 1 BGB ist … Das gilt auch, soweit das BG eine Unklarheit der Tarifklausel i.S.v. § 305c Abs. 2 BGB verneint hat …
[13] 3. Schließlich gründen sich auch im Übrigen die Ausführungen des Berufungsurteils zur Kontrollfähigkeit und zur Inhaltskontrolle der Tarifklausel nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB zutreffend auf die Senatsrechtsprechung.
[14] a) Anders als die Revision meint, verstößt die Klausel nicht gegen das Transparenzgebot i.S.v. § 307 Abs. 1 S. 2 BGB. Danach ist der Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Es kommt insoweit nicht nur darauf an, dass eine Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist. Vielmehr gebieten Treu und Glauben auch, dass sie die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen so weit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann …
[15] Diesen Anforderungen genügt die Klausel. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon ihrem Wortlaut entnehmen, dass Versicherungsschutz nur für logopädische Behandlungen, nicht aber für die davon zu unterscheidende Behandlung der Legasthenie besteht. Daran ändert auch eine mögliche anderweitige Vergleichbarkeit beider Therapien nichts. Aus Gründen der Transparenz ist es nicht geboten, dass der Versicherer neben der abschließenden Aufzählung von Behandlern, deren Leistungen erstattungsfähig sind, auf die fehlende Erstattungsfähigkeit von Legastheniebehandlungen durch Pädagogen besonders hinweisen muss. Das BG hat insoweit zutreffend dargelegt, dass die Klausel ...