Kurzbeschreibung
Dieser Antrag kann für die Übernahme der Kosten der Eingliederungshilfe für Kinder mit seelischen Behinderungen und Jugendliche nach § 35a SGB VIII für eine ambulante Maßnahme einschließlich Dyskalkulie-/Legasthenie-Therapie verwendet werden.
Ambulante Eingliederungshilfe, Antrag
Angaben zur Person:
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Hilfesuchender (Kind) |
Mutter |
Vater |
| Name |
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| Vorname |
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| Anschrift |
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| Telefonnummer |
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| Geburtsdatum |
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| Familienstand |
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| Staatsangehörigkeit |
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| Beruf |
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| Arbeitgeber |
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| Krankenkasse |
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| In wessen Haushalt lebt das Kind zum Zeitpunkt dieser Antragstellung? |
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| Name, Vorname, Anschrift des gesetzlichen Vertreters: |
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| Mein Kind besucht die [ ] Grundschule [ ] Hauptschule [ ] sonstige weiterführende Schule |
| - Schule: |
......................... |
| - Klasse: |
......................... |
| - Klassenlehrer: |
......................... |
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| Eine eventuelle Therapie soll durchgeführt werden in der Praxis: |
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Ansprüche gegen Drittverpflichtete:
| Beruht die Behinderung des Hilfesuchenden auf einen |
- Unfall? |
[ ] ja |
[ ] nein |
| - Impfschaden? |
[ ] ja |
[ ] nein |
| - vorsätzlichen und rechtswidrigen Angriff? |
[ ] ja |
[ ] nein |
Falls ja, bestehen Ansprüche gegen den Schädiger oder dessen Versicherung?
Wenn möglich, bitte entsprechende Unterlagen beifügen. |
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| Falls die Behinderung auf einem Unfall beruht: |
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| Name und Anschrift des Schädigers und seiner Versicherung |
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| Bei einem Impfschaden oder einem Schaden als Folge eines rechtswidrigen tätlichen Angriffs Anschrift und Aktenzeichen des Versorgungsamtes, das Leistungen gewährt bzw. einen Leistungsantrag bearbeitet. |
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Hat der Hilfesuchende wegen der Behinderung Ansprüche aus einem Vertrag?
Falls ja, bitte Kopie des Vertrages beifügen. |
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[ ] ja |
[ ] nein |
Hat der Hilfesuchende oder ein Elternteil Ansprüche nach beamtenrechtlichen Vorschriften, z. B. Beihilfeansprüche nach den jeweiligen Beihilfevorschriften?
Falls ja, Anschrift des Dienstherrn
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[ ] ja |
[ ] nein |
| Ist der Hilfesuchende Asylbewerber oder Kontingentflüchtling? |
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[ ] ja |
[ ] nein |
| Falls ja, Tag der Einreise in die Bundesrepublik Deutschland |
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Damit abschließend über meinen/unseren Antrag entschieden werden kann, reiche ich/reichen wir die nachfolgend aufgeführten Unterlagen umgehend nach:
Entwicklungsbericht der Schule meines Kindes
(Der entsprechende Vordruck wurde mir heute ausgehändigt. Ich werde ihn bei der Schule einreichen und dafür sorgen, dass er umgehend vom zuständigen Lehrpersonal ausgefüllt und der Stadt .................... zugeleitet wird.)
Die aufgeführten Unterlagen werde ich schnellstmöglich nachreichen. In diesem Zusammenhang wurde ich heute darauf hingewiesen, dass mein Antrag erst dann als vollständig und damit als gestellt gilt, wenn die zuvor angeführten Unterlagen bei der Stadt .............................. vorliegen, da ansonsten eine Prüfung i. S. d. § 14 Abs. 1 SGB IX nicht möglich ist.
Ich versichere, die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben.
Für den Fall, dass die beantragte Maßnahme/Therapie bewilligt werden sollte, bin ich damit einverstanden, dass eine Durchschrift des Bewilligungsbescheides an das diese Maßnahme/Therapie durchführende Institut geht.
Ich bin darüber unterrichtet, dass die von mir/uns erbetenen Angaben zur Erfüllung der Aufgaben der Stadt .............................. erforderlich sind und zum Teil manuell oder elektronisch gespeichert werden. Unter Hinweis auf die hierfür einschlägigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen stimme ich/stimmen wir im Rahmen meiner gesetzlichen Mitwirkungspflicht der Speicherung sowie Nutzung dieser Daten ausdrücklich zu. Dies gilt auch für künftige Änderungen zu meinen/unseren Angaben, die ich/wir unaufgefordert und unverzüglich mitteilen werde(n).
Weiterhin erkläre ich mich in Kenntnis der entsprechenden Datenschutzbestimmungen ausdrücklich damit einverstanden, dass das Schulamt – im Bedarfsfalle – darüber informiert wird, dass die beantragte Maßnahme/Therapie bewilligt wurde.
Ich wurde heute ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Übernahme von Maßnahme-/Therapiekosten frühestens ab vollständiger Antragstellung bei der Stadt .............................. erfolgt. Eine rückwirkende Kostenübernahme ist demnach nicht möglich.
Zusatzerklärungen:
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