Außerklinische Intensivpflege

Zusammenfassung

Begriff

Die außerklinische Intensivpflege (AKI) ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten Versorgung von schwerstpflegebedürftigen Menschen im Kinder- und Erwachsenenalter mit lebensbedrohlicher Erkrankung außerhalb einer Klinik. Häufig werden diese Menschen beatmet oder müssen über eine Trachealkanüle abgesaugt werden. Ziel dieser Leistung ist es, die Qualität der Versorgung von Versicherten mit einem Bedarf an außerklinischer Intensivpflege zu erhöhen, die Versorgung an allen infrage kommenden Leistungsorten zu gewährleisten und das Weaning- (Entwöhnung von Beatmungshilfen) bzw. Dekanülierungspotenzial der versorgten Versicherten besser als bisher auszuschöpfen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Die Voraussetzungen für den Leistungsanspruch sowie die verschiedenen Leistungsinhalte sind in § 37c SGB V geregelt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat gem. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V am 19.11.2021 die "Richtlinie über die Verordnung der außerklinischen Intensivpflege (AKI-RL)" erlassen.

In der ab 1.7.2023 gültigen Rahmenempfehlung hat der GKV-Spitzenverband mit diversen anderen Institutionen Regelungen zu einer einheitlichen und flächendeckenden Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege vereinbart (§ 132l SGB V). Inhalte sind z. B. die Qualifikationsanforderungen für das Personal, die Personalbemessung sowie strukturelle Anforderungen an die Einrichtungen.

In einer Umsetzungsempfehlung vom 22.3.2021 erläutern die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene die gesetzlichen Regelungen zur Finanzierung der außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen.

1 Anspruchsvoraussetzungen

Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn

• die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder
• ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft

im gesamten Versorgungszeitraum erforderlich ist.

2 Leistungsinhalt

Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege umfasst

• die medizinische Behandlungspflege, die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist, sowie
• eine Beratung durch die Krankenkasse, insbesondere zur Auswahl des geeigneten Leistungsorts.

Inhalt der medizinischen Behandlungspflege können z. B. sein

• spezielle Überwachung des Gesundheitszustands und die sich daraus ergebenden notwendigen Interventionen,
• Pflege des Tracheostomas und das Trachealkanülenmanagement oder auch
• die Erfassung und Bewertung von Vitalparametern^[1].

[1] § 3 Abs. 1 AKI-RL.

3 Therapieziele

Neben der Sicherstellung von Vitalfunktionen, der Vermeidung von lebensbedrohlichen Komplikationen sowie der Verbesserung von Funktionsbeeinträchtigungen, die außerklinische Intensivpflege erforderlich machen und den sich daraus ergebenden Symptomen zum Erhalt und zur Förderung des Gesundheitszustandes, besteht bei beatmeten oder trachelkanülierten Versicherten das Therapieziel auch in der optimalen und individuellen Hinführung zur Dekanülierung, zur Entwöhnung von der invasiven Beatmung oder zur Umstellung auf eine nicht-invasive Beatmung.^[1]

[1] § 2 AKI-RL.

4 Verordnung

Bis ins Jahr 2023 wurde AKI im Rahmen der häuslichen Krankenpflege^[1] verordnet und erbracht.

Seit dem 1.1.2023 können alle Verordnungen von AKI auf der Grundlage der AKI-RL ausgestellt werden. Entsprechende Mustervordrucke

• Muster 62A Ergebnis der Potenzialerhebung,
• Muster 62B Verordnung der AKI und
• Muster 62C Behandlungsplan

wurden vereinbart. Bisherige Verordnungen der AKI auf Grundlage der HKrPflRL verlieren ab dem 31.10.2023 ihre Gültigkeit.^[2]

[1] § 37 Abs. 2 SGB V, HKrPflR)

[2] § 1a HKrPflRL.

5 Ort der Leistungserbringung

Außerklinische Intensivpflege kann erbracht werden

• in Pflegeheimen, die vollstationäre Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen,
• in vollstationären Einrichtungen oder Wohnungen für Menschen mit Behinderungen, die Leistungen nach § 43a SGB XI erhalten,
• in Wohneinheiten für mindestens 2 Versicherte, die ein zugelassener Leistungserbringer der außerklinischen Intensivpflege betreibt^[1]
• im Haushalt oder in der Familie oder sonst an einem geeigneten Orten, insbesondere in betreuten Wohnformen, in Schulen, Kindergärten und in Werkstätten für Menschen mit Behinderung. Hier erfolgt die Versorgung dann durch besonders qualifizierte Pflegedienste.

Bei der Frage nach dem geeigneten Ort sind berechtigte Wünsche des Versicherten zu berücksichtigen.

Beim vorgesehenen Ort der Intensivpflege ist zu prüfen, ob und wie die medizinische und pflegerische Versorgung dort sichergestellt ist oder durch entsprechende Nachbesserungsmaßnahmen in angemessener Zeit sichergestellt werden kann. Dabei sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände zu berücksichtigen.

Über die Nachbesserungsmaßnahmen schließt die Krankenkasse mit dem Versicherten eine Zielvereinbarung, an der sich nach Maßgabe des individuell festgestellten Bedarfs weitere Leistungsträger zu beteiligen haben.

Außerklinische Intensivpfl...