nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Regensburg (Entscheidung vom 05.06.2002; Aktenzeichen S 2 KR 33/00) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 5. Juni 2002 wird zurückgewiesen.
II. Die Beklagte hat der Klägerin auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Tragung von Kosten, die der überwiegend bettlägrigen Klägerin von der Caritas N. für die Erbringung von "Geh- und Stehübungen" seit 20.02.1999 einmal täglich in Rechnung gestellt worden sind.
Die Klägerin ist 1922 geboren und bei der Beklagten pflichtversichert. Seit Juni 1998 ist sie pflegebedürftig nach der Stufe III und erhält von der Pflegekasse der AOK Bayern entsprechende Leistungen für häusliche Pflege, die teilweise von der Caritas erbracht wird. Der behandelnde Hausarzt Dr.S. hatte - wie in den Jahren zuvor - am 04.01.1999 für das erste Quartal neben Krankengymnastik (zweimal wöchentlich) auch einmal täglich zur Unterstützung ärztlicher Behandlung Bewegungsübungen verordnet, die von den Pflegekräften der Caritas durchgeführt wurden. Dies geschah zur Funktionserhaltung bei schwerer Polyarthrose. Auch Dr.S. verordnete diese Übungen in den folgenden Quartalen unter dem Gesichtspunkt der Verhütung einer Verschlimmerung zunehmender Gelenksversteifung und Muskelatrophie sowie Prophylaxe einer durch Bettlägrigkeit möglichen hypostatischen Bronchopneumie. Mit Bescheid vom 19.02.1999 lehnte es die Beklagte ab, weiterhin Geh- und Bewegungsübungen gesondert abzurechnen, weil eine derartige Mobilisierung bereits der von der Pflegekasse zu erbringenden Grundpflege zuzurechnen sei. Auch gegenüber der Caritas bestätigte die Beklagte im Schreiben vom 28.07.1999 ihre Auffassung, wonach die durchgeführten Übungen als prophylaktische Maßnahme gegen die zunehmende Immobilität zur aktivierenden Pflege im Rahmen der nach Stufe III zu erbringenden Pflegeleistungen zuzurechnen seien. Die Caritas dagegen erachtete die durchgeführten Übungen als zusätzliche und zielgerichtete Maßnahmen, die neben den sogenannten integrierten Bewegungsübungen durchgeführt würden und als eigenständige Behandlung zu würdigen (und abzurechnen) seien (Schreiben vom 06.09.1999). Im Widerspruchsbescheid vom 27.01.2000 bekräftigte die Beklagte, die im Übrigen ihre ursprüngliche Leistungsverweigerung für die Kostenübernahme von Einreibungen und Dekubitusverhütung aufgegeben hatte, hinsichtlich der Bewegungsübungen ihren ablehnenden Standpunkt und verlängerte ihre Kostenzusage lediglich bis 19.02.1999.
Hiergegen ließ die Klägerin am 28.02.2000 Klage zum Sozialgericht Regensburg erheben, weil die Beklagte die bei ihr durchgeführten Behandlungspflege zu leisten habe. Dazu bezog sie sich auf ein krankengymnastisches Attest, wonach die täglich zusätzlichen Bewegungsübungen eine effiziente Ergänzung der Therapie darstellten. In einem neuerlichen Gutachten der Pflegekasse durch eine Pflegekraft des MDK vom 28.02.2000 wird die pflegerische Situation bei der Klägerin dahin beschrieben, dass es gelte, Sekundärschäden zu vermeiden bzw. zu lindern. Am 05.12.2000 erließ die Beklagte einen weitere Bescheid, in dem sie ihre Weigerung, die Bewegungsübungen zu vergüten, nunmehr auf die seit 01.07.2000 geltenden Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege - HKP-Richtlinien - stützt, die ausdrücklich die begehrte Leistung ausschlössen. Diesen Bescheid erachtete das Sozialgericht als dem anhängigen Streitverfahren zugehörig und verurteilte die Beklagte am 05.06.2002, die Klägerin von den "Kosten der Bewegungsübungen" freizustellen. Zur Begründung führte es aus, dass die in Anspruch genommenen Maßnahmen der Behandlungspflege zuzurechnen seien, weil sie nicht mit Maßnahmen der Grundpflege gemäß dem Pflegebedarf in der Pflegeversicherung zusammentreffen. Dies sei schon deswegen nicht der Fall, weil der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI angesichts des in dieser Vorschrift enthaltenen abschließenden Katalogs der Verrichtungen des täglichen Lebens Maßnahmen der Behandlungspflege bei der Feststellung des Pflegebedarfs nicht miteinbezogen werden dürfen, außer wenn sie zwingend mit einer Verrichtung des täglichen Lebens verbunden seien. Auch aus dem Vertrag über die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen zwischen der Caritas und der Pflegekasse ergebe sich keine Einschränkung der klägerischen Ansprüche gegenüber der Beklagten.
Hiergegen hat die Beklagte am 10.09.2002 Berufung beim Bayer. Landessozialgericht eingelegt, weil die besagten Übungen keine krankheitsspezifischen Behandlungsmaßnahmen wären, sondern aktivierende Pflege und damit auch von der Pflegeversicherung geschuldet und bezahlt würden. Das Sozialgericht habe einmal die Aussagen des MDK nicht ausreichend gewürdigt und zum anderen die ab 01.07.2000 geltenden HKP-Richtlinien unbeachtet gelassen. Es sei gemäß der vom MDK ...
Dieser Inhalt ist unter anderem im SGB Office Professional enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen