Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenkasse. Satzungsregelung darf Zugang zur hausarztzentrierten Versorgung nicht beschränken. hier: Ausschluss der unter 15-jährigen Versicherten
Leitsatz (amtlich)
Krankenkassen dürfen nicht durch Satzungsregelung den Zugang zur hausarztzentrierten Versorgung beschränken.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin wendet sich gegen die Versagung der Genehmigung einer Satzungsänderung.
Die Klägerin ist eine im Freistaat Bayern tätige Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V, dem Beklagten ist das entsprechende Satzungsgenehmigungsverfahren zugewiesen. Die Klägerin führt für ihre mehr als 4 Millionen Versicherten in Bayern seit Einführung der Regelungen in § 73b SGB V nach ihrer Satzung eine hausarztzentrierte Versorgung durch sowie zusätzlich eine pädiatriezentrierte Versorgung für Kinder und Jugendliche bis zu einem Alter von 18 Jahren. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss in seiner Sitzung am 15.05.2012, die hierzu getroffenen Regelungen in § 19c der Satzung zu ändern und zu fassen wie folgt:
"(2) 1Bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres können Versicherte nur am Vertrag zur pädiatriezentrierten Versorgung teilnehmen. 2Ab Vollendung des 15. Lebensjahres bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres können Versicherte entweder an Vertrag zur pädiatriezentrierten Versorgung oder am Vertrag zur hausärztlichen Versorgung teilnehmen."
sowie als redaktionelle Folgeänderung das bisherige Wort in §19c Abs. 2 Satz 5 "Kinder'" in der künftigen Regelung des Abs. 2 Satz 7 zu ändern in "Versicherte".
Mit Schreiben vom 24.05.2012 beantragte die Klägerin bei der Regierung von Oberbayern diese Änderung zu genehmigen. Der Kinder- und Jugendarztvertrag der Klägerin, welcher dem Ziel der medizinisch qualitativ bestmöglichen Versorgung von Kindern und Jugendlichen diene, sei rechtlich als hausarztzentrierte Versorgung zu qualifizieren. Der Gesetzgeber verpflichte die Krankenkassen, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, die Doppelvorhaltung zweier Modelle dieser Art belaste aber die Beitragszahler, so dass als Bestimmung zur Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung ein Nebeneinander der beiden Leistungswege geregelt werden solle. Mit Bescheid vom 15.06.2012 versagte der Beklagte die begehrte Genehmigung. Die förmlich korrekte Satzungsänderung verstoße gegen höherrangiges Recht. § 73b Abs. 1 SGB V verpflichte die Klägerin, allen Versicherten die hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Die pädiatriezentrierte Versorgung sei ein ergänzendes Leistungsangebot, dass die hausarztzentrierte Versorgung nicht verdrängen dürfe. Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres würden aber mit der Satzungsänderung aus der hausarztzentrierten Versorgung ausgeschlossen. Dafür fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Gestattet sei der Klägerin nur, die Durchführung der Versorgung zu regeln, nicht aber der Ausschluss daraus. Die fachlichen Gesichtspunkte der Klägerin könnten die Regelungen des SGB V nicht verdrängen. Der Gesetzgeber habe nicht beabsichtigt, Kinder aus der hausarztzentrierten Versorgung herauszunehmen. Zudem nähmen auch Kinderärzte an der hausarztzentrierten Versorgung der Klägerin teil, insoweit werde eine kinderärztliche Versorgung durch die hausarztzentrierte Versorgung sichergestellt. Bis zu 14 Jahre alte Versicherte dürften nicht vor die Wahlalternative gestellt werden, sich entweder für die hausarztzentrierte oder für die pädiatriezentrierte Versorgung zu entscheiden.
Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben mit dem Ziel, den Beklagten zur Satzungsgenehmigung zu verpflichten. Ihr komme infolge Satzungsautonomie ein Rechtsanspruch auf Genehmigung der Satzungsänderung zu, weil ein Verstoß gegen höherrangiges Recht nicht bestehe. Die angebotene pädiatriezentrierte Versorgung entspreche als hausarztzentrierte Versorgung den gesetzlichen Regelungen in § 73b SGB IV und dürfe sogar unabhängig von letzterer angeboten werden. Die Klägerin sei gesetzlich verpflichtet, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Dem komme die Klägerin mit dem Angebot einer pädiatriezentrierten oder aber einer hausarztzentrierten Versorgung nach. Dem Qualitätsanspruch des Gesetzgebers laufe es zuwider, wenn Kinder und Jugendliche nicht in dem für sie speziell aufgebauten Versorgungssystem eingebunden wären, so dass als Bestimmung zur Durchführung der Versorgung die Regelung veranlasst sei. Die Satzungsänderung sei daher nicht nur von der gesetzlichen Regelung gedeckt, sondern entspreche dem Ziel des Gesetzgebers, die Versichertengruppen zielgerichtet spezifisch zu versorgen. Kinder und Jugendliche würden über die pädiatriezentrierte Versorgung durch in der erforderlichen Kernkompetenz besonders qualifizierte Ärzte versorgt.
Die Beklagte hat erwidert, gesetzlich sei die Klägerin ermächtigt, die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung per Satzung zu ...