Bayerisches LSG Urteil vom 14.11.2007 - L 5 KR 24/07

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 13. Dezember 2006 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung für eine radiologische Entfernung von Hirnmetastasen im Cybernkife-Zentrum M.

Die 1950 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin erkrankte 1993 an einem Mammakarzinom und war in der Folgezeit wegen Rezidiven einer kontinuierlichen Kontrolle unterzogen. Nach Auftreten von Schwindel, Übelkeit und Doppelbildersehen stellte das Klinikum K. am 26.10.2005 zwei neu ausgebildete Absiedelungen im Gehirn der Klägerin fest. In Auswertung dieses Befundes teilte die Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie der Universitätsklinik B. am 07.11.2005 die Operabilität dieser Metastasen mit. Dort stellte sich die Klägerin am Montag 14.11.2005 vor und erhielt den Hinweis, dass durch das Cyberknife-Zentrum in M., betrieben von den Neurochirurgen Dres. W. und M., welches am 01.07.2005 in Betrieb genommen worden war, anstelle eines operativen Eingriffs eine ambulante Strahlenbehandlung möglich sei. Nach dortiger Untersuchung am 17.11.2005 beantragten die Dres. W. und M. mit Telefax vom Freitag 18.11.2005, 11.29 Uhr bei der Beklagten, die ambulante Strahlenbehandlung der beiden Hirnmetastasen zu bewilligen. Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des MDK, welche noch am gleichen Tag erfolgte. Danach sei die begehrte radiochirurgische Behandlung mit einem Linearbeschleuniger in den Universitätsklinika E., M. o.a. möglich. Allerdings sei die ambulante Radiochirurgie derzeit keine Kassenleistung, eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses hierzu fehle. Eine Vorstellung im Universitätsklinikum E. zur Strahlenbehandlung werde empfohlen.

Telefonisch teilte die Beklagte dieses Ergebnis der Klägerin noch am Montag den 21.11.2005 mit. Am gleichen Tag nahmen die Neurochirurgen Dres. W. und M. die Behandlung im Cyberknife-Zentrum vor. Hierfür stellten sie mit Privatabrechnung vom 13.12.2005 7.513,18 Euro in Rechnung.

Mit schriftlichem Bescheid vom 22.11.2005/Widerspruchsbescheid vom 12.01.2006 lehnte die Beklagte die von der Klägerin begehrte Leistung bzw. Kostenerstattung ab. Bei der Behandlung im Cyberknife-Zentrum handele es sich um eine neue ambulante Methode, die nicht zu den zugelassenen Methoden zähle. Sie dürfe nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, weil Qualität und Wirksamkeit nicht dem allgemein anerkannten gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprächen. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe sich zu dieser Methode noch nicht geäußert, so dass ein gesetzliches Verbot bestehe, diese neue Methode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung anzuwenden. Alternativ wäre es möglich gewesen, anstelle einer chirurgischen Entfernung der Metastasen eine Strahlenbehandlung in Universitätsklinika insbesondere in E. vorzunehmen.

Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht Bayreuth hat die Klägerin Erstattung der entstandenen Kosten begehrt. Sie habe sich in der Universitätsklinik B. ursprünglich wegen eines Operationstermins vorgestellt, habe jedoch von dort die Hinweise auf die enormen Risiken eines solchen Eingriffs erhalten und als Alternative das Cyberknife-Zentrum in M. benannt bekommen. Die dort angewandte Methode sei weniger belastend und risikoreich gewesen, die Radiochirurgie sei eine seit langem anerkannte Methode, die ohne Nebenwirkung zum Behandlungserfolg geführt habe. Die Beklagte sei nicht berechtigt, die Kostenerstattung für eine weniger belastende Therapie zu verweigern.

Die Beklagte hat sich darauf berufen, dass die Klägerin den ordnungsgemäßen Beschaffungsweg nicht eingehalten habe und zur Behandlung im Cyberknife-Zentrum ohnehin entschlossen gewesen sei. Deshalb sei die Mitteilung über die Entscheidung am Montag den 21.11.2005 trotz größtmöglicher Beschleunigung zu spät gekommen. Die ambulante radiochirurgische Behandlung im Cyberknife-Zentrum sei eine neue, außervertragliche Behandlungsmethode, für die eine Erstattung nicht begehrt werde könne, worauf auch die behandelnden Ärzte hingewiesen hätten. Zudem habe man alternative Strahlenbehandlungsmethoden im stationären Bereich angeboten.

Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 09.11.2006 einen Kostenerstattungsanspruch verneint, denn die Klägerin habe bereits die Entscheidung der Beklagten nicht abgewartet. Somit fehle es an der Kausalität der Ablehnungsentscheidung für die Entstehung der streitigen Kosten. Eine unaufschiebbare Leistung habe nicht vorgelegen, welche ein Abwarten der Klägerin bis zum Erlass der schriftlichen Entscheidung am Dienstag, den 23.11.2005 gehindert hätte. Die ambulante Radiochirurgie sei eine neue Behandlungsmethode, die nicht der Leistungspflicht der Krankenkassen unterfalle, insbesondere weil eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliege. Eine Ausnahmefall im ...