nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Nürnberg (Entscheidung vom 26.07.2001; Aktenzeichen S 5 KR 91/99) |
Nachgehend
BSG (Aktenzeichen B 1 KR 1/04 B) |
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 26. Juli 2001 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung der restlichen Kosten für eine geschlechtsangleichende Operation in Höhe von 23.545,36 DM (in Euro) in einem nicht zugelassenen Krankenhaus.
Der 1964 geborene Kläger, von Beruf Diplomkaufmann, ist bei der Beklagten freiwillig versichert. Er leidet an einer Frau-zu-Mann-Transsexualität und hatte bereits 1989 mit einer Behandlung zur Geschlechtsumwandlung von einer Frau zum Mann begonnen. Im Jahre 1993 folgten von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommene Behandlungen der Brustoperation und Entfernung der Gebärmutter.
Der Kläger vereinbarte Anfang 1997 mit dem Schweizer Arzt Dr.D. einen Operationstermin und ließ sich von der Klinik S. (P.) einen Kostenvoranschlag für eine operative Geschlechtsanpassung Frau zu Mann erstellen. Die Klinik veranschlagte für die Leistungen Operationshonorar Dr.D. , Honorar für Anästhesie, postoperative Intensivüberwachung, Pflege- und Betreuungskosten (stationärer Aufenthalt ca. fünf Wochen), Operationssaalbenutzung und Materialkosten, Laborkosten (einschließlich Eigenblutkosten), plastische Korrektur Mamma, Honorar für das zweite Operationsteam und Honorar für Assistenten 68.000,00 DM. Der Operateur Dr.D. habe auf diesem Gebiet große Erfahrungen - er habe mehr als 120 Eingriffe geschlechtsanpassender Operation Frau zu Mann und über 400 Eingriffe Mann zu Frau durchgeführt -, so dass für die Versicherten ein geringes Risiko zu erwarten sei. Es werde auch die Garantie übernommen, dass Folgeoperationen innerhalb eines Jahres in der Fallpauschale enthalten sind. Mit der Operation in einer Sitzung werde das bestmögliche ästhetische und funktionelle Ergebnis, die kürzeste Belastung des Patienten sowie eine frühzeitige Totalrehabilitation mit Belastbarkeit erreicht.
Der Kläger beantragte mit diesem Kostenvoranschlag am 05.06. 1997 bei der Beklagten die Kostenübernahme.
Der von der Beklagten gehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern ((MDK), Gutachter Arzt für Psychiatrie Dr.E. , stellte in der gutachtlichen Stellungnahme vom 23.06.1997 fest, die beim Kläger vorliegende Transsexualität erfordere eine Behandlung, die z.B. in den Krankenhäusern Klinikum rechts der Isar der TU M. (Prof.Dr.B.), Kreiskrankenhaus D. (Dr.S.), St.-M.-Krankenhaus F. (Privatdozent Dr.E. , Privatdozent Dr.S.) in mehreren Sitzungen durchgeführt werde.
Der Kläger ließ mit Schreiben vom 28.06.1997 vortragen, die Kasse solle den Betrag übernehmen, den sie bei jeder anderen Klinik gleichfalls aufzuwenden hätte. Sie habe auch die Kosten der früheren Operationen im Jahr 1993 getragen. In der zweiten gutachtlichen Stellungnahme vom 30.06.1997 teilte Dr.E. (MDK) unter Hinzuziehung des Chirurgen Dr.T. mit, dass es sich bei den vorgeschlagenen operativen Maßnahmen um die üblichen Operationsmethoden handle. Aus chirurgischer Sicht könnten derartige Maßnahmen in einer oder auch in mehreren Sitzungen durchgeführt werden, ohne dass hierdurch eindeutige Nutzen-Risiko-Unterschiede festgestellt werden könnten. Es spreche nichts dagegen, die Operation in der geplanten Weise vorzunehmen. Für eine einzeitige oder mehrzeitige Behandlung gebe es keine objektiven Vor- bzw. Nachteile. Gegen die Behandlung in der Klinik S. bestünden keine Einwände. Wegen der eventuell höheren Belastung der Versichertengemeinschaft mit Kosten durch die Behandlung in der nicht zugelassenen Klinik könne eine Kostenbeteiligung, nicht jedoch eine volle Kostenübernahme in Frage kommen.
Die Beklagte sagte am 10.07.1997 für die stationäre Behandlung in der Klinik S. einen täglichen Pflegesatz von 555,88 DM zu.
Der Kläger wurde in der Klinik vom 19.07. bis 11.08.1997 stationär behandelt. Das Krankenhaus forderte von ihm mit den Rechnungen vom 06.08.1997 und 15.09.1997, getrennt nach Kostenträgern, 19.830,50 DM, 16.500,00 DM und 6.390,00 DM. Die Anästhesisten verlangten mit den Rechnungen vom 04.09.1997 3.244,46 DM und 805,68 DM und die behandelnden Ärzte (Dres.K. und andere) mit der Rechnung vom 28.08.1997 25.532,77 DM. Hierauf leistete die Beklagte am 01.10.1997 einen Betrag von 12.785,24 DM.
Der Klägerbevollmächtigte beantragte am 25.05.1998 die Über- nahme der restlichen Kosten durch die Beklagte in Höhe von 59.518,17 DM (Gesamtkosten 72.303,41 DM abzüglich der Teilleistung der Beklagten von 12.785,24 DM). Die private Zusatzversicherung des Klägers (H.) habe bisher noch nicht geleistet. Die Behandlung durch die anderen von der Beklagten vorgeschlagenen Ärzte wäre für den Kläger unzumutbar gewesen; auch andere Krankenkassen hätten die gesamten Operationskosten getragen.
Mit Bescheid vom 15.06.1998 lehnte die Beklagte die volle Kostenübe...