hier: Leistungsabgrenzung bei Wechsel der Krankenkasse – Neuregelung bei der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen ab dem 1.7.2021
Sachstand:
Gemäß § 19 Abs. 1 SGB V erlischt der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist, was insoweit nicht der Fall ist.
Seit dem 1.7.2021 sind aufgrund verschiedener Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und des Bewertungsausschusses für die zahnärztlichen Leistungen umfangreiche Neuregelungen bei Parodontosebehandlung in Kraft getreten. Aus diesem Grund wurde die Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie) des G-BA gefasst. Die PAR-Richtlinie regelt unter anderem, dass Versicherte im Rahmen der Parodontitis-Therapie nach Abschluss der sog. antiinfektiösen Therapie (AIT) auch Anspruch auf eine anschließende zweijährige unterstützende Parodontitis-Therapie (UPT) haben. Der GKV-Spitzenverband informierte hierüber zuletzt mit RS 2021-512 vom 19.7.2021 (siehe Anlage 1) und veröffentlichte in diesem Zusammenhang "Ergänzende Informationen für die Krankenkassen zu den ab dem 1.7.2021 geltenden Neuregelungen bei der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen" (siehe Anlage 2).
In der "Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel" vom 9.10.2002 i.d.F. 22.09.2008 [GR v. 09.10.2002] ist die Leistungsabgrenzung bei Parodontosebehandlung aktuell in der Abschnitt II.3 geregelt. Demnach ist in analoger Anwendung der für den Bereich Zahnersatz entwickelten Verfahrensweise für die Übernahme der Kosten einer Parodontosebehandlung die Krankenkasse zuständig, die der Versicherte am letzten Tag der Behandlung (Behandlungsabschluss) angehört. Vorbereitende Leistungen, die Bestandteil des BEMA Teil 1 (konservierend chirurgische Leistungen) sind, lassen sich taggenau zuordnen. Die Krankenkassenzuständigkeit für diese Leistungen (z.B. Röntgenbilder, Infiltrationsanästhesie) bestimmt sich deshalb danach, bei welcher Krankenkasse der Versicherte zum Zeitpunkt der Leistungserbringung versichert war. Durch die Neuregelung in Form der Differenzierung der Parodontosebehandlung nach AIT und UPT stellt sich nun die Frage, wie diese Therapieformen hinsichtlich der Leistungsabgrenzung bei einem Wechsel der Krankenkasse ab dem 1.7.2021 zu bewerten sind.
In der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 16.07.2021 wurde bereits ein Austausch zu der Thematik geführt und eine Einschätzung für die Erstellung der "Ergänzenden Informationen für die Krankenkassen zu den ab dem 1.7.2021 geltenden Neuregelungen bei der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen" [GR v. 16.07.2021] gegeben. Die Besprechungsteilnehmenden vereinbarten noch zusätzlich, in der kommenden Fachkonferenz ein entsprechendes Besprechungsergebnis zu fassen und die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel vom 09.10.2002 in der Fassung vom 22.09.2008 [GR v. 09.10.2002] um diese Thematik zu ergänzen und insgesamt zu aktualisieren.
In Abschnitt 8.2 der "Ergänzenden Informationen" wurde dazu bereits festgehalten, dass weiterhin in analoger Anwendung der für den Bereich Zahnersatz entwickelten Verfahrensweise für die Übernahme der Kosten der AIT und die im Zusammenhang mit der AIT erbrachten Leistungen nach BEMA Teil 4, das parodontologische Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG) und die patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung (MHU) die Krankenkasse zuständig ist, die der Versicherte am Tag der Erbringung der letzten AIT-Leistung angehört. Die Leistungen Befundevaluation (BEV) und UPT, die monatlich abgerechnet werden, lassen sich taggenau zuordnen, sodass sich für diese Leistungen die Krankenkassenzuständigkeit daran orientiert, bei welcher Krankenkasse an dem Tag der Leistungserbringung ein Versicherungsverhältnis besteht.
Besprechungsergebnis:
Die Besprechungsteilnehmer/-innen sprechen sich dafür aus, dass für die Übernahme der Kosten der antiinfektiösen Therapie (AIT) und für die in diesem Zusammenhang erbrachten Leistungen nach BEMA Teil 4, das parodontologische Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG) und die patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung (MHU) die Krankenkasse zuständig ist, bei der am letzten Tag der Leistungserbringung der AIT ein Versicherungsverhältnis besteht. Die Leistungen der Befundevaluation (BEV) und unterstützenden Parodontitis-Therapie (UPT), die monatlich abgerechnet werden, lassen sich taggenau zuordnen, sodass sich für diese Leistungen die Krankenkassenzuständigkeit daran orientiert, bei welcher Krankenkasse an dem jeweiligen Tag der Leistungserbringung ein Versicherungsverhältnis besteht.
Die Gemeinsame Verlautbarung zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel vom 09.10.2002 i.d.F. v. 22.09.2008 [GR v. 09.10.2002] soll bis zur komm...