hier:
Auswirkung des Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz - PSG II) auf die Übernahme der Fahrkosten nach § 60 SGB V
Sachstand:
Nach § 60 SGB V übernehmen die Krankenkassen Fahrkosten, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind (unselbständige Nebenleistung).
Die Krankenkassen übernehmen Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinien, KrTrRL) festgelegt hat. Die Übernahme der Fahrkosten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse (vgl. § 60 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V).
Gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 KrTrRL können Fahrten zur ambulanten Behandlung u. a. für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in die Pflegestufen 2 oder 3 bei der Verordnung vorlegen. Diesen Versicherten gleichgestellt werden Versicherte, die bei ansonsten vergleichbarer Beeinträchtigung der Mobilität keinen entsprechenden Nachweis besitzen und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen (§ 8 Abs. 3 Satz 2 KrTrRL).
Durch das PSG II vom 21.12.2015 (BGBl. I Nr. 54 v. 28.12.2015, S. 2424 ff.) wird unter anderem zum 1.1.2017 § 14 SGB XI. . . [i. d. F. ab 1.1.2017] gefasst. Damit gilt ab diesem Zeitpunkt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff in der sozialen Pflegeversicherung. Der derzeitige Begriff der Pflegebedürftigkeit hat kognitive oder psychische Beeinträchtigungen nicht hinreichend erfasst. Dies führt bisher dazu, dass psychisch und kognitiv beeinträchtige Menschen (Personen, mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz) einschließlich der an Demenz erkrankten Menschen im Vergleich zu vorrangig körperlich beeinträchtigen Pflegebedürftigen durchschnittlich niedrigere Pflegestufen erreichen. Zukünftig ist der Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen als Maßstab anzusetzen. Erfasst wird dieser in insgesamt 6 pflegerelevanten Bereichen, wie z. B. Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Dadurch berücksichtigt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen. Viele Pflegebedürftige, insbesondere solche mit vorrangig kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen, erzielen dadurch höhere Leistungsansprüche gegenüber der sozialen Pflegeversicherung. Dadurch wird die Gleichbehandlung von körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen verwirklicht.
Weiterhin wird der § 15 SGB XI geändert, der ab 1.1.2017 die Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit regelt. Es erfolgt eine weitere Ausdifferenzierung von aktuell drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade.
Zudem werden durch den zum 1.1.2017 neu eingeführten § 140 SGB XI u. a. Regelungen zur Überleitung in die Pflegegrade getroffen. Hierdurch werden alle Pflegebedürftigen automatisch von ihrer bis zum 31.12.2016 geltenden Pflegestufe zum 1.1.2017 in einen von 5 Pflegegraden übergeleitet. Bei Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen erfolgt dies in den nächsthöheren Pflegegrad, somit bei Pflegestufe II in den Pflegegrad 3 und bei Pflegestufe III in den Pflegegrad 4 oder – bei Erfüllung der Voraussetzungen gem. § 140 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 Buchst. d SGB XI – in den Pflegegrad 5. Versicherte, bei denen eine Beeinträchtigung der Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden von ihrer Pflegestufe in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet, dementsprechend bei Pflegestufe II in den Pflegegrad 4 und von Pflegestufe III in den Pflegegrad 5. So soll auch im Rahmen der Überleitung die Gleichstellung mit Personen mit vorrangig körperlichen Beeinträchtigungen so weit wie möglich verwirklicht werden.
Aufgrund der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes zum 1.1.2017 sowie der damit verbundenen Ablösung der bisherigen 3 Pflegestufen durch die neu eingeführten 5 Pflegegrade ist es erforderlich, die zuvor beschriebenen Aussagen der KrTrRL, die die Pflegestufen betreffen, in der Arbeitsgruppe Krankentransport-Richtlinie (AG KT-RL) des G-BA zu überprüfen. Dort ist weiterhin darüber zu beraten, inwiefern eine Änderung der KrTrRL notwendig ist. Eine entsprechende Beratung in der AG KT-RL wird kurzfristig aufgenommen.
Genehmigungspflichtige Verordnungen sind vom Vertragsarzt vor der Beförderung auszustellen und der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen. Dabei werden Verordnungen von Krankenbeförderungen, insbesondere beim Vorliegen einer dauerhaften Mobilitätseinschränkung gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 KrTrRL, oftmals auch für einen längeren Zeitraum ausgestellt. So kann es vorkommen, dass besonders zum Ende des Jahres 2016 Verordnungen für Krankenbeförderungen ausgestellt und bei den Krankenkassen zur Prüfung ...