BE v. 13./14.09.2000: Leistungsrecht

TOP 1 Kostenübernahme von Acarosan und Acarex–Test

Sachstand:

Mit Urteil vom 21. November 1991 – 3 RK 18/90 – hatte das Bundessozialgericht entschieden, dass die dem Nachweis der Hausstaub–Milben–Belastung und der gezielten Vernichtung von Hausstaub–Milben dienenden Mittel Acarex–Test bzw. Acarosan Arzneimittel i.S. des § 182 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b RVO a. F. sind.

Mit Inkrafttreten des 1. und 2. Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (1. und 2. NOG) zum 1. Juli 1997 wurde der Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln auf apothekenpflichtige Arzneimittel beschränkt (§ 31 Abs. 1 SGB V). Nach der Gesetzesbegründung sollte durch die Neufassung des § 31 Abs. 1 SGB V klargestellt werden, dass die Versorgung mit Arzneimitteln nicht solche Arzneimittel umfasst, die aus Drogerien, Reformhäusern und Supermärkten bezogen werden können. Acarosan und Acarex–Test sind nicht apothekenpflichtig, ein Bezug ist zwar in Apotheken, aber ebenso in Drogerien, Reformhäusern oder auch Supermärkten möglich.

Besprechungsergebnis:

Bei den Mitteln Acarex–Test (zum Nachweis der Hausstaub–Milben–Belastung) sowie Acarosan (zur gezielten Vernichtung von Hausstaub–Milben) handelt es sich nicht um apothekenpflichtige Arzneimittel. Eine Versorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt nicht mehr in Betracht.

TOP 2 Hyperbare Sauerstofftherapie

hier: Beschluss des SG Köln vom 31.07.2000– S 19 KA 19/100 ER

Sachstand:

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat am 10. April 2000 beschlossen, die hyperbare Sauerstofftherapie (HbO) nach erneuter Überprüfung seines Beschlusses vom November 1994 nicht für die vertragsärztliche Versorgung anzuerkennen und der Anlage B (nicht anerkannte Untersuchungs– und Behandlungsmethoden) der BUB–Richtlinien zuzuordnen. Bereits 1994 wurde die HbO in die Anlage 2 der früheren NUB–Richtlinien eingeordnet.

Gegen den Beschluss des Bundesausschusses vom 10. April 2000 hatten verschiedene Leistungserbringer aus dem gesamten Bundesgebiet einstweiligen Rechtsschutz beim SG Köln beantragt. Das SG Köln hat mit Beschluss vom 31. Juli 2000 – S 19 KA 191/00 ER – den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, seinen Beschluss vom 10. April 2000 bezüglich der (äußerst seltenen) Indikationen "Arterielle Gasembolie" und "Dekompressionskrankheit" auszusetzen und die Vollzugsaussetzung im Bundesanzeiger zu veröffentlichen.

In der Begründung seines Beschlusses ist das SG Köln von einer offensichtlichen Rechtswidrigkeit des Beschlusses des Bundesausschusses vom 10. April 2000 bezüglich der lndikationen "Arterielle Gasembolie" und "Dekompressionskrankheit" ausgegangen. Die weitergehenden Anträge der Antragsteller – insbesondere den Antrag, den Beschluss des Bundesausschusses insgesamt für rechtswidrig zu erklären und den Bundesausschuss zu verpflichten, die HbO in die Anlage A der BUB-Richtlinien aufzunehmen– hatte das SG Köln abgewiesen.

Gegen die einstweilige Anordnung haben sowohl die Leistungserbringer als auch der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Beschwerde beim SG Köln eingelegt. Die Beschwerde gegen die einstweilige Anordnung ist derzeit beim LSG Nordrhein–Westfalen unter dem Az. L 11 B 40/00 KA anhängig. Außerdem haben die Antragsteller inzwischen parallel zum einstweiligen Rechtsschutzverfahren Klage beim SG Köln eingelegt (Hauptsacheverfahren).

Den vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auch gestellten Antrag auf Aussetzung der Vollziehung des Beschlusses vom 31. Juli 2000 hat das SG Köln abgelehnt. Die Vollzugsaussetzung wurde daraufhin im Bundesanzeiger Nr. 163 vom 30.8.2000 veröffentlicht.

Zwischenzeitlich haben verschiedene Leistungserbringer/–organisationen den Beschluss des SG Köln aufgegriffen und gegenüber den Spitzenverbänden der Krankenkassen auf eine Kostenübernahme für die HbO hingewirkt. Gegenüber dem Verband Deutscher Druckkammerzentren e.V. (VDD) haben die Spitzenverbände der Krankenkassen bereits dahingehend Stellung genommen, dass der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen seine Entscheidung zur HbO nach sorgfältiger Prüfung sachgerecht getroffen hat und daher die vom VDD angeregte Durchführung von Modellvorhaben nach §§ 63 ff. SGB V zur HbO im Rahmen ambulanter Behandlung bzw. ein außergerichtlicher Vergleich abgelehnt wird. Im übrigen sei der Fortgang der juristischen Klärung abzuwarten.

Es wurde eine Beratung zur Frage angeregt, ob und inwieweit der Beschluss des SG Köln Auswirkungen auf die Leistungspflicht der GKV nach § 13 Abs. 3 SGB V hinsichtlich der lndikationen "Arterielle Gasembolie" und "Dekompressionskrankheit" hat.

Besprechungsergebnis:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen stellen klar, dass Leistungsanträge auf HbO bei den Indikationen "Arterielle Gasembolie" und "Dekompressionskrankheit" nicht unter Hinweis auf die Anlage B der BUB–Richtlinien abgelehnt werden können. Bis zu einer endgültigen gerichtlichen Klärung empfehlen die Spitzenverbände der Krankenkassen mehrheitlich, alle Anträge auf Kostenübernahme für die HbO bei der...