BE v. 19.03.2019: Leistungsrecht / TOP 4 § 275 SGB V - Begutachtung und Beratung, § 282 SGB V - Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen;

hier: Anpassung der Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit

Sachstand:

Für die Einleitung wirksamer Maßnahmen zur Vermeidung von wiederkehrender Arbeitsunfähigkeit (AU) oder Langzeitarbeitsunfähigkeit benötigen die Krankenkassen (sozial-)medizinische Beratung und fallindividuelle Hinweise zu Möglichkeiten der Behandlung, der Rehabilitation bzw. der Wiedereingliederung in die berufliche Tätigkeit. Die in diesem Zusammenhang notwendige Beratung der Krankenkassen und die Begutachtung von Versicherten erfolgt durch den MDK auf der Grundlage der Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (BGA AU).

Am 9.01.2019 fand ein Gespräch zwischen dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und Vertretern des Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) unter Beteiligung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) sowie der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene statt.

Im Rahmen des Gespräches war das Schreiben des Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) vom 17.10.2018 (Eingang am 6.12.2018) an den GKVSpitzenverband zu datenschutzrechtlichen Problemstellungen in der BGA AU (siehe Anlage) diskutiert worden.

Im Rahmen der Sitzung thematisierte der BfDI, dass in der BGA AU Passagen enthalten seien, welche nicht den gesetzlichen Vorgaben und Anforderungen an ein datenschutzgerechtes Fallmanagement genügen würden. So könnten einige Passagen missverständlich ausgelegt werden, z. B. werde unter Punkt 3.1 von gemeinsamen sozialmedizinischen Fallberatungen gesprochen, obwohl die Begutachtung ausschließlich dem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) obliege. Gleiches gelte für die Erhebung von Informationen über die soziale Vorgeschichte und Arbeitsplatzbeschreibungen durch die Krankenkassen, für welche keine rechtliche Grundlage gegeben sei. Zusätzlich würde auch das aktuelle Mitteilungsmanagement (MiMa) nicht nach den gesetzlichen Vorgaben durchgeführt, weil Informationen für den MDK erhoben würden und beim MDK eingingen, bevor eine Beauftragung durch die Krankenkassen erfolge. So sei jedoch gesetzlich für die Erhebung der Daten eine vorherige Beauftragung des MDK erforderlich. In diesem Zusammenhang wurden auch die über das Muster 1 hinausgehenden Informationen auf dem Muster 52 thematisiert, für deren Erhebung durch die Krankenkasse der BfDI keine Erforderlichkeit sah. Hierdurch sei diese Informationen ausschließlich für die MDK-Begutachtung zu erheben und daher nur diesem zur Kenntnis zu geben.

Im Gespräch konnte zu den vorgenannten Themen Folgendes herausgearbeitet werden:

1. Es bestehen gleichartige Verständnisse bei den Krankenkassen und dem BfDI zur Rollenverteilung in einer "gemeinsamen" sozialmedizinischen Fallberatung (SFB). So ist das Wort "gemeinsam" dahingehend zu verstehen, dass der Krankenkassensachbearbeiter dem MDK auf Basis der im Sinne der BGA-AU zusammengestellten Daten den Fall erläutert und daraufhin der MDK-Gutachter auf Basis der ihm ggf. noch vorliegenden weitergehenden Informationen/Befunde eine sozialmedizinische Beurteilung vornimmt. Das Gutachtenergebnis teilt der MDK-Gutachter dem Krankenkassensachbearbeiter mit, welches zusätzlich schriftlich festgehalten wird. Es erfolgt also keine "gemeinsame" Begutachtung.
2. Im Rahmen der Informationsbeschaffung durch die Krankenkassen werden auch Arbeitsplatzbeschreibungen nur im erforderlichen Umfang, demnach z.B. im Zusammenhang mit Aufgaben nach der AU-RL (Bewertungsmaßstab), erhoben. Zusätzlich ist bei der Informationsweitergabe an den MDK die soziale Vorgeschichte der Versicherten als Information zur Verfügung zu stellen, jedoch nur, sofern diese Informationen der Krankenkasse bekannt sind. Eine zusätzliche, regelmäßige Erhebung ist hingegen nicht zulässig.
3. Im Zusammenhang mit dem MiMa-Verfahren konnte gegenüber dem BfDI dargestellt werden, dass der an den MDK beim Versand des Weiterleitungsbogens (Muster 86) übermittelte MiMa-Datensatz bereits eine vorläufige Beauftragung des MDK darstellt. Mit der Anforderung der Unterlagen durch die Krankenkassen und der Übersendung des MiMa- Datensatzes an den MDK wird bereits ein Verfahrenskennzeichen generiert. Gegenüber dem MDK wird die Absicht einer zeitnahen Begutachtung in diesem Fall bekanntgegeben, bei welcher lediglich der tatsächliche Begutachtungszeitpunkt noch offen ist, weil dieser vom Posteingang der Befunde abhängt. Eine Begutachtung ist regelmäßig erst sinnvoll, wenn die angeforderten Befunde dem MDK-Gutachter vorliegen und er diese zusätzlichen Informationen bei der sozialmedizinischen Beurteilung berücksichtigen kann. Sobald daher die Unterlagen beim MDK vorliegen und die Krankenkasse per MiMa-Verfahren eine Information über den Eingang der Unterlagen erhält, erfolgt regelmäßig - wie durch den vorläufigen Auftrag in Aussicht gestellt - eine kurzfristige Vorlage beim MDK (je nach Fallgestaltung oft als zeitnahe SFB). Sollte im Einzelfall der Begutachtungsg...