BE v. 20./21.10.1999: Leistungsrecht / TOP 4 Zahnersatz nach § 30 SGB V; Bonusregelung für Totalprothesen–Träger

Sachstand:

Nach § 30 Abs. 2 SGB V mindert sich der Anteil der Versicherten an den Kosten zu der Versorgung mit Zahnersatz um 10 bzw. um 15 Prozentpunkte, wenn die Zähne regelmäßig gepflegt und während der letzten fünf bzw. zehn Jahre vor Beginn der Behandlung mindestens einmal jährlich zahnärztliche Untersuchungen durchgeführt wurden.

In ihrem gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-Solidaritätsgesetzes, des 9. SGB V–Änderungsgesetzes und des Psychotherapeutengesetzes vom 21. Dezember 1998 vertraten die Spitzenverbände der Krankenkassen – wie bereits in früheren Verlautbarungen – die Auffassung, daß bereits zahnlosen Versicherten bei Ersatz oder Reparatur einer Vollprothese grundsätzlich der "Bonus" von 15 Prozentpunkten zu gewähren ist.

Inzwischen hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) auf eine entsprechende Anfrage mit Schreiben vom 10. Juni 1999 mitgeteilt, dass es Ziel der "Bonusregelung" war und ist, möglichen Erkrankungen der Mundhöhle und/oder dem vorzeitigen Verlust von Zähnen vorzubeugen. Dies gelte auch für Versicherte, die Träger von Totalprothesen sind. Dieser in der Regel ältere Personenkreis unterläge zum einen einem höheren Erkrankungsrisiko als jüngere Versicherte (z.B. hinsichtlich von Mundschleimhauterkrankungen und Präkanzerosen) und zum anderen diene die regelmäßige zahnärztliche Untersuchung dem Erhalt der Funktionstüchtigkeit der vorhanden Totalprothesen. Insofern sind nach Auffassung des BMG künstliche Zähne den natürlichen Zähnen im Sinne der Vorschrift des § 30 Abs. 2 SGB V gleichzusetzen.

Besprechungsergebnis:

Angesichts der Stellungnahme des BMG vertreten die Besprechungsteilnehmer unter ausdrücklicher Aufgabe ihrer einschlägigen Ausführungen im gemeinsamen Rundschreiben vom 21. Dezember 1998 die Auffassung, dass auch bei Reparaturen und Ersatz von Vollprothesen ein Bonus in Höhe von 10 Prozentpunkten bzw. 15 Prozentpunkten nur zu zahlen ist, wenn die jährlichen Untersuchungen nach § 30 Abs. 2 SGB V durchgeführt und nachgewiesen werden.

Sofern der Nachweis von in den Jahren vor 2000 durchgeführten zahnärztlichen Untersuchungen nicht erbracht werden kann, weil für die Versicherten wegen der früheren Rechtsauffassung bzw. Praxis der Krankenkassen(-verbände) kein Anlass für die Inanspruchnahme der Untersuchungen bzw. deren Nachweis bestand, wird die Inanspruchnahme dieser Untersuchungen nach der Ersteingliederung im Einzelfall unterstellt.

Der AOK-BV unterrichtet die KZBV über das Ergebnis.