Begutachtungs-Richtlinien / 2.3 Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit

Die zentrale Aufgabe des Medizinischen Dienstes im Rahmen des SGB XI ist die Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt (§ 18 Absatz 1 Satz 1 SGB XI). Im Rahmen dieser Prüfungen hat die Gutachterin beziehungsweise der Gutachter durch eine Untersuchung der antragstellenden Person die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln (§ 18a SGB XI). Dazu ist eine Begutachtung der antragstellenden Person in ihrem Wohnbereich durchzuführen (§ 18a Absatz 2 Satz 1 SGB XI). Insbesondere sind körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen, die nicht selbständig kompensiert oder bewältigt werden können und deshalb zu einem Hilfebedarf durch andere führen, zu erheben. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, bestehen (§ 14 Absatz 1 Satz 3 SGB XI).

Grundlagen der Begutachtung sind das SGB XI und diese Begutachtungs-Richtlinien.

Im abschließenden Gutachten sind Angaben zu folgenden Sachverhalten zu machen:

• zum Vorliegen eines Pflegegrades und gegebenenfalls zum Zeitpunkt des Vorliegens der Voraussetzungen für den Pflegegrad,
• zum Mindestumfang der Pflegetätigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en) (§ 44 SGB XI, § 166 Absatz 2 SGB VI).

Darüber hinaus hat der Medizinische Dienst den Pflegekassen Empfehlungen zur Förderung und zum Erhalt der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zu unterbreiten. Dies beinhaltet Empfehlungen insbesondere im Hinblick auf

• die konkrete Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung (§ 18b Absatz 1 Nummer 2c und § 18b Absatz 3 SGB XI)
• notwendige und zumutbare Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation (§ 18b Absatz 1 Nummer 2a und Nummer 2b sowie § 18b Absatz 2 SGB XI) und die gegebenenfalls vorliegende Einwilligung der Antragsstellenden zur Weiterleitung der Empfehlungen (§ 18c Absatz 4 SGB XI),
• die Beratung zu Leistungen zur verhaltensbezogenen Primärprävention nach § 20 Absatz 5 SGB V (§ 18b Absatz 1 Nummer 2h SGB XI).

Darüber hinaus hat die Gutachterin/der Gutachter Empfehlungen zur Veränderung der Pflegesituation insbesondere durch

• therapeutische Maßnahmen, zum Beispiel Heilmittel (§ 18b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2d)^[1], und die gegebenenfalls vorliegende Einwilligung der Antragsstellenden zur Weiterleitung einer Mitteilung der empfohlenen Heilmittel an die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt (§ 18a Absatz 8 Satz 3, § 18c Absatz 3 Satz 3 SGB XI),
• Maßnahmen zur Verbesserung der räumlichen Umgebung, zum Beispiel Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes (§ 18b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2f, § 40 Absatz 4 SGB XI),
• edukative Maßnahmen (§ 18b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2g SGB XI)^[2]

zu unterbreiten.

Die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes hat sich auch darauf zu erstrecken, ob die Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

Diese Anforderungen verlangen vom Medizinischen Dienst die angemessene Einbindung unterschiedlicher Fachkompetenzen in das Verfahren der Begutachtung (§ 18a Absatz 10 SGB XI). Unabhängig davon, ob bei der Begutachtung interne oder externe Kräfte tätig werden, erfordert dies eine große Kooperationsbereitschaft aller am Begutachtungsverfahren Beteiligten der unterschiedlichen Professionen.

Informationen, die nicht unmittelbar dem Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit dienen, sind nicht ins Gutachten aufzunehmen.

[1] Therapeutische Maßnahmen umfassen ausschließlich die Maßnahmen zur Behandlung einer Krankheit, die gemäß § 27 Absatz 1 SGB V unter 1., 2., 3., 4. und 5. benannt sind und somit neben den bereits aufgeführten Leistungen infrage kommen können.

[2] Unter edukativen Maßnahmen werden Lern- und Bildungsmaßnahmen verstanden, die in vier Kernaktivitäten zusammengefasst werden: Information, Schulung, Beratung und Anleitung.