Begutachtungs-Richtlinien / 6 Formulargutachten

6.1 Art des Gutachtens

6.1.1 Gutachten nach Hausbesuch

Die Begutachtung von Pflegebedürftigkeit erfolgt im Regelfall durch umfassende persönliche Befunderhebung im Wohnbereich der antragstellenden Person. Dies gilt für Anträge auf häusliche und vollstationäre Pflege gleichermaßen. Die Ergebnismitteilung an die Pflegekasse erfolgt mittels des "Formulargutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit" (vergleiche Punkte 6.2 und 6.3).

6.1.2 Gutachten nach strukturiertem Telefoninterview

Gutachten aufgrund einer Begutachtung durch ein strukturiertes Telefoninterview werden grundsätzlich auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Unterlagen zur antragstellenden Person sowie Angaben und Auskünften, die bei der antragstellenden Person, Angehörigen und sonstigen auskunftsfähigen Personen einzuholen sind, erstellt (vergleiche § 18a Absatz 2 Satz 5 Nummer 2 Satz 3 SGB XI).

Der Wunsch der antragstellenden Person, persönlich in ihrem Wohnbereich untersucht zu werden, geht einer Begutachtung durch ein strukturiertes telefonisches Interview vor. Die antragstellende Person ist über ihr Wahlrecht durch den Medizinischen Dienst im Rahmen der Terminabsprache zu informieren; die Entscheidung der antragstellenden Person ist im Formulargutachten zu dokumentieren (vergleiche § 142a Absatz 4 Satz 2 und 3 SGB XI). Die Ergebnismitteilung an die Pflegekasse erfolgt mittels des "Formulargutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit" (vergleiche Punkte 6.2 und 6.3).

Entscheidungskriterien^[1] für eine Begutachtung mit strukturiertem Telefoninterview

Eine Begutachtung mit strukturiertem Telefoninterview kann nur unter folgenden Voraussetzungen und in folgenden Fallkonstellationen im ambulanten und stationären Bereich erfolgen:

• Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr

Die Gutachterinnen und Gutachter bewerten in diesen Fällen, ob das strukturierte Telefoninterview für eine Begutachtung aus fachlicher Sicht geeignet ist. Insbesondere in folgenden Fallkonstellationen ist die Durchführung eines Telefoninterviews kritisch zu prüfen:

• alleinlebende Personen mit einer diagnostizierten dementiellen Erkrankung oder erheblichen kognitiven Beeinträchtigungen,
• alleinlebende Personen mit psychischen Erkrankungen, sofern ein Hausbesuch für sie keine untragbare Belastung darstellt,
• Personen mit seltenen chronischen Erkrankungen.

Darüber hinaus prüfen die Gutachterinnen und Gutachter im Einzelfall, ob eine Begutachtung mit strukturiertem Telefoninterview in Anwesenheit einer Unterstützungsperson durchführbar ist. Bei antragstellenden Personen

• mit kognitiven und kommunikativen Beeinträchtigungen,
• mit psychischen Problemlagen,
• bei denen eine sprachliche Verständigung mit der Gutachterin beziehungsweise dem Gutachter schwierig oder nicht möglich ist,
• sowie bei Jugendlichen zwischen dem vollendeten 14. und unter dem 18. Lebensjahr

kann eine Begutachtung aufgrund eines strukturierten Telefoninterviews nur durchgeführt werden, wenn die Anwesenheit einer Unterstützungsperson gewährleistet ist.

Eine Begutachtung durch ein strukturiertes telefonisches Interview ist ausgeschlossen, wenn

1. es sich um eine erstmalige Untersuchung der antragstellenden Person handelt, in der geprüft wird, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt,
2. es sich um eine Untersuchung aufgrund eines Widerspruchs gegen eine Entscheidung der Pflegekasse zum festgestellten Pflegegrad handelt,
3. es sich um eine Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, handelt,
4. die der Begutachtung unmittelbar vorangegangene Begutachtung das Ergebnis enthält, dass Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 Absatz 1 SGB XI nicht vorliegt oder
5. das Vorgutachten nach Hausbesuch bei antragstellenden Personen, die in der häuslichen Umgebung versorgt werden, älter als 36 Monate ist.
6. aus fachlicher Sicht diese Begutachtungsart nicht geeignet oder eine danach erforderliche Unterstützungsperson nicht anwesend ist, oder
7. die antragstellende Person trotz des Vorliegens der Voraussetzungen diese Begutachtungsart ablehnt.

[1] Die nachfolgenden Kriterien basieren auf den Ergebnissen der pflegewissenschaftlichen Studie (Wingenfeld, Büscher: Analyse des Einsatzes der telefonisch gestützten Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI, 14.09.2023)

6.1.3 Gutachten nach Aktenlage

Gutachten nach Aktenlage werden auf Basis des "Formulargutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit" (vergleiche Punkte 6.2 und 6.3) erstellt, müssen jedoch nicht alle Gutachtenfelder enthalten. Nachfolgend werden für die unterschiedlichen Situationen der Aktenlagebegutachtung die Mindestinhalte definiert.

Gutachten nach Aktenlage können in Fällen erstellt werden, in denen eine persönliche Untersuchung der antragstellenden Person im Wohnbereich

• nicht möglich ist (insbesondere, wenn die antragstellende Person vor der persönlichen Befunderhebung verstorben ist);
• im Einzelfall nicht zumutbar ist, zum Beispiel gegebenenfalls bei stationärer Hospizversorgung, ambulanter Palliativpflege. Die Entscheidung, auf den Hausbesuch zu verzichten...