Präambel
Die Vertragsparteien nach § 113 SGB XI vereinbaren durch den Qualitätsausschuss gemäß § 115 Absatz 3b SGB XI bis zum 1. Januar 2018 das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Absatz 3 und 3a SGB XI. Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats. Sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. Die rahmenvertraglichen Regelungen zur Durchführung des länderspezifischen Personalabgleichs nach § 84 Absatz 6 SGB XI in Verbindung mit § 75 SGB XI sowie die Entscheidungshoheit der Schiedsstelle nach § 76 SGB XI im Einzelfall bleiben hiervon unberührt.
§ 1 Geltungsbereich, Gegenstand
(1) Diese Vereinbarung regelt das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Absatz 3 und 3a SGB XI.
(2) Hält die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag (§ 72 SGB XI) oder gemäß den vereinbarten Leistungs- und Qualitätsmerkmalen nach § 84 Absatz 5 und 6 SGB XI ganz oder teilweise nicht ein, sind gemäß § 115 Absatz 3 Satz 1 SGB XI die nach dem Achten Kapitel SGB XI vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit und der Umstände des Einzelfalls entsprechend zu kürzen.
(3) Eine Verletzung der Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung im Sinne von § 115 Absatz 3 Satz 1 SGB XI wird unwiderlegbar vermutet
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bei einem planmäßigen und zielgerichteten Verstoß des Trägers der Einrichtung gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 SGB XI vereinbarten Personalausstattung oder |
Entsprechendes gilt bei Nichtbezahlung der nach § 84 Absatz 2 Satz 5 SGB XI bzw. nach § 89 Absatz 1 Satz 4 SGB XI zugrunde gelegten Gehälter.
(4) Das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung kommt grundsätzlich zur Anwendung, wenn die Pflichtverletzung erheblich (d. h. nicht nur geringfügig oder temporär) ist.
§ 1a Planmäßige und zielgerichtete Unterschreitung der Personalausstattung
(1) Ein planmäßiger und zielgerichteter Verstoß des Trägers der Einrichtung gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 SGB XI vereinbarten Personalausstattung stellt ein eindeutig vertragswidriges Verhalten des Pflegeeinrichtungsträgers dar, welches darauf abzielt, sich Vorteile zu verschaffen. Ein Indiz hierfür liegt vor, wenn der Träger einer Einrichtung im Falle von nicht nur temporären oder geringfügigen Personalengpässen oder -ausfällen keine geeigneten und zielgerichteten Maßnahmen zur Einhaltung der Personalausstattung ergriffen hat. Nicht vorhersehbare Schwankungen in der Belegungsstruktur (u. a. durch rückwirkende Höherstufungen) sowie in der durchschnittlichen personellen Besetzung sind dabei als üblich zu berücksichtigen. Nachweisliche Bemühungen um Beseitigung der Personalunterdeckung gelten als Indiz für ein nicht planmäßiges und nicht zielgerichtetes Handeln im Sinne von § 115 Absatz 3a Satz 1 Nummer 1 SGB XI.
(2) Eine Unterschreitung der Personalausstattung nach Absatz 1 wird im Rahmen eines Personalabgleichs festgestellt. Der Personalabgleich erfolgt z. B. dann, wenn das Ergebnis der Regelprüfung nach § 114 SGB XI auf eine Personalunterdeckung hinweist. Das Verfahren zum Personalabgleich wird auf Landesebene in den Verträgen nach § 75 Absatz 1 und 2 SGB XI geregelt.
§ 1b Nicht nur vorübergehende Unterschreitung der Personalausstattung
(1) Eine nicht nur vorübergehende Unterschreitung der nach § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 SGB XI vereinbarten Personalausstattung liegt vor, wenn die vereinbarte Personalausstattung über mehrere Monate hinweg erheblich (d. h. nicht nur geringfügig) unterschritten wurde. Bei der Bewertung der Unterschreitung ist ein gegebenenfalls vorhandener rechnerischer Personalüberhang in einem angemessenen Betrachtungszeitraum zu berücksichtigen. Nicht vorhersehbare Schwankungen in der Belegungsstruktur (u. a. durch rückwirkende Höherstufungen) sowie in der durchschnittlichen personellen Besetzung sind dabei als üblich zu berücksichtigen.
(2) Eine Unterschreitung der Personalausstattung nach Absatz 1 wird im Rahmen eines Personalabgleichs festgestellt. Der Personalabgleich erfolgt z. B. dann, wenn das Ergebnis der Regelprüfung nach § 114 SGB XI auf eine Personalunterdeckung hinweist. Das Verfahren zum Personalabgleich wird auf Landesebene in den Verträgen nach § 75 Absatz 1 und 2 SGB XI geregelt.
§ 1c Nichtzahlung der vereinbarten Gehälter nach § 84 Absatz 2 bzw. § 89 Absatz 1 SGB XI
(1) Eine Nichtzahlung der vereinbarten Gehälter nach § 84 Absatz 2 Satz 5 bzw. § 89 Absatz 1 Satz 4 SGB XI liegt vor, wenn der Einrichtungsträger die Beschäftigten nicht entsprechend der vereinbarten Grundlage (z. B. Tarifvertrag, Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen, Arbeitsvertragsbedingungen, Betriebsvereinbarungen) bezahlt. Dabei gilt der Grundsatz nach § 85 Absatz 3 Satz 1 SGB XI, dass die Pflegesatzvereinba...