Beratungseinsatz (Pflegeversicherung) / 3.4 Nachweis

3.4.1 Formular

Der Beratungseinsatz wird auf einem einheitlichen Formular dokumentiert und bei der Pflegekasse eingereicht. Das Formular zum Nachweis eines Beratungseinsatzes steht den Trägern der ambulanten Pflegedienste zum Download auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes zur Verfügung.

Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2 und 3 in halbjährlichen und von Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 und 5 in vierteljährlichen Abständen nachzuweisen. Aus verwaltungspraktikablen Gründen bietet sich bei der Nachweispflicht das Kalenderhalbjahr bzw. -vierteljahr an. Danach besteht die Nachweispflicht des Pflegebedürftigen jeweils für die Zeit vom

• 1.1. bis 30.6. und 1.7. bis 31.12. bzw.
• 1.1. bis 31.3., 1.4. bis 30.6., 1.7. bis 30.9. und 1.10. bis 31.12.

Hierauf wird bereits im Bewilligungsbescheid aufmerksam gemacht. Insofern handelt es sich bei der 3- bzw. 6-Monatsfrist um eine starre sich aneinander unmittelbar anschließende Frist. Auch ein verspätet geführter Nachweis löst keine neue Frist aus.

Praxis-Beispiel

Frist für Beratungseinsatz

Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 11.7. – Pflegegrad 3

Der Halbjahreszeitraum – innerhalb dessen ein Nachweis zu führen ist – läuft vom 1.1. bis 30.6.des Folgejahres. Der neue 6-Monats-Zeitraum beginnt am 1.7. und endet am 31.12. des Folgejahres.

3.4.2 Folgen bei fehlendem Beratungseinsatz

Die Pflegekasse hat das Pflegegeld bei fehlendem Beratungseinsatz angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall sogar zu entziehen. Als angemessen ist eine Kürzung des Pflegegeldes von 50 % anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen.

Der Pflegebedürftige wird über eine Pflegegeldkürzung unmittelbar nach Ablauf der 3- bzw. 6-Monatsfrist informiert. Die Kürzung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.

Nimmt der Pflegebedürftige während der veranlassten Pflegegeldkürzung den Beratungseinsatz in Anspruch, wird die volle Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen.^[1]

Praxis-Beispiel

Kürzung des Pflegegeldes

Pflegegeld bei Pflegegrad 3 wird mit Bescheid vom 8.3. bewilligt. Der 1. Halbjahreszeitraum läuft vom 1.7. bis 31.12. Der Beratungseinsatz wird nicht abgerufen. Am 10.1. des Folgejahres erfolgt die Mitteilung an den Pflegebedürftigen über die Pflegegeldkürzung ab 1.2. Der Pflegebedürftige ruft am 14.2. den Beratungseinsatz ab.

Im "Wiederholungsfall", d. h. der Nachweis wird trotz erfolgter Pflegegeldkürzung auch im zweiten 3- bzw. 6-Monats-Zeitraum nicht erbracht, ist die Pflegegeldzahlung zu beenden. Hierüber wird der Pflegebedürftige unmittelbar nach Ablauf der zweiten 3- bzw. 6-Monatsfrist informiert. Die Pflegegeldeinstellung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.

Kommt es nach veranlasster Pflegegeldeinstellung zur Nachweisführung, wird die Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen. In diesem Fall wird eine neue 3- bzw. 6-Monatsfrist in Gang gesetzt.^[2]

Praxis-Beispiel

Einstellung der Pflegegeldzahlung wegen fehlendem Beratungseinsatz

Pflegegeld bei Pflegegrad 4 wird mit Bescheid vom 12.4. bewilligt.

Der 1. Vierteljahreszeitraum läuft vom 1.7. bis 30.9. Der Beratungseinsatz wird nicht abgerufen. Am 4.10. erfolgt die Mitteilung an den Pflegebedürftigen über die Pflegegeldkürzung ab 1.11. Der 2. Vierteljahreszeitraum läuft vom 1.10. bis 31.12. Der Beratungseinsatz wird ebenfalls nicht abgerufen.

Am 10.1. des Folgejahres erfolgt die Mitteilung an den Pflegebedürftigen über die Pflegegeldeinstellung zum 1.2. des Folgejahres.

Wird der Beratungseinsatz für den Zeitraum vom 1.10. bis 31.12. im Monat Januar des Folgejahres abgerufen, erfolgt keine Einstellung des Pflegegeldes.

Hinweis

Kürzung des Pflegegeldes während Kurzzeit-/Ersatzpflege

Hat der Pflegebedürftige zu Beginn der Inanspruchnahme von Kurzzeit- oder Ersatzpflege lediglich Anspruch auf ein gekürztes Pflegegeld wegen Nichtnachweises des Beratungseinsatzes, dann wird während der Kurzzeit- und Ersatzpflege die Hälfte des gekürzten Pflegegeldes – also ein Viertel – weitergezahlt. Wurde die Pflegegeldzahlung wegen fehlendem Nachweis bereits eingestellt, wird auch während der Kurzzeit- und Ersatzpflege kein hälftiges Pflegegeld gezahlt.^[3]

[1] GR v. 20.12.2022-II zu § 37 SGB XI: Abschn. 5.4 Abs. 3.

[2] GR v. 20.12.2022-II zu § 37 SGB XI: Abschn. 5.4 Abs. 5.

[3] GR v. 20.12.2022-II zu § 37 SGB XI: Abschn. 2.2.3 Abs. 2.