Entscheidungsstichwort (Thema)
Regelprüfmethoden. Vorrang. Andere Prüfmethoden. Prüfvereinbarung. Auswahl der Prüfmethode. Effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung. Prüfgremien. Vertragspartner
Leitsatz (redaktionell)
1. Die Regelprüfmethoden nach § 106 Abs. 2 S. 1 SGB V haben grundsätzlich Vorrang vor den anderen Prüfmethoden haben, die nach § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 S. 4 SGB V vereinbart werden können.
2. Den Prüfgremien steht bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu.
3. Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind.
4. Adressat des Appells, den Übergang von der Durchschnittsprüfung zu einer Prüfung nach Stichproben sowie nach Richtgrößen umzusetzen, sind nicht die Prüfgremien, sondern u.a. die Vertragspartner i.S. des § 106 Abs. 3 S. 1 i.V.m. Abs. 2 S. 4 SGB V i.d.F. des GMG.
Normenkette
SGG § 160 Abs. 2 Nr. 2, § 162; SGB V § 106 Abs. 2, 2b, 3, § 106a Abs. 1-3, § 84; PrüfV § 8 Abs. 2, 9
Verfahrensgang
SG Potsdam (Entscheidung vom 15.11.2017; Aktenzeichen S 1 KA 80/16) |
LSG Berlin-Brandenburg (Urteil vom 13.09.2019; Aktenzeichen L 24 KA 1/18) |
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. September 2019 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 26 703,02 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Die Klägerin, eine zur zahnärztlichen Versorgung zugelassene überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit im Quartal 4/2012 fünf Praxen in Berlin und in Brandenburg, wählte die Zugehörigkeit zur zu 1. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) in Brandenburg.
Auf Antrag der Krankenkassen und der Beigeladenen zu 1. kürzte die Prüfungsstelle nach einer statistischen Vergleichsprüfung in Verbindung mit ergänzenden eingeschränkten Einzelfallprüfungen das Honorar der Klägerin für die konservierend-chirurgischen Leistungen im Quartal 4/2012 auf 120 vH des Fallkostendurchschnitts für konservierend-chirurgische Leistungen der Vergleichsgruppe der niedergelassenen Zahnärzte in Brandenburg. Auf den Widerspruch der Klägerin, mit dem diese ua geltend machte, die Pauschalprüfung nach Durchschnittswerten sei keine Regelprüfmethode mehr, reduzierte der beklagte Beschwerdeausschuss die Honorarkürzung auf 130 vH des Fallkostendurchschnitts (Kürzungsbetrag iHv 26 703,02 Euro); im Übrigen wies er den Widerspruch zurück. Das LSG hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen: Dem Gesetz sei nicht zu entnehmen, dass eine statistische Vergleichsprüfung eine unzulässige Prüfungsart darstelle und nicht mehr die am häufigsten angewandte Prüfungsmethode sein dürfe. Zwar sei diese Prüfungsart seit der zum 1.1.2004 in Kraft getretenen Änderung des § 106 SGB V nicht mehr gesetzlich vorgegebene Regelprüfmethode. Eine Prüfung nach Durchschnittswerten sei jedoch nach wie vor möglich, wenn diese Prüfungsart - wie hier - in den Prüfvereinbarungen ausdrücklich vorgesehen sei.
Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie eine Rechtsprechungsabweichung geltend (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG).
II
Die Beschwerde der Klägerin ist nicht begründet. Weder liegt eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache vor noch eine Divergenz.
1. Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG ≪Kammer≫ Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus bereits vorliegender höchstrichterlicher Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4).
Die Klägerin hält die Rechtsfragen für klärungsbedürftig, ob
"aufgrund des ausdrücklich formulierten Willens des Gesetzgebers, die Prüfung nach Durchschnittswerten als künftig nachrangig einzustufen, der Nachrang der Prüfungsmethode der statistischen Vergleichsprüfung in einer Prüfungsvereinbarung zu vereinbaren und die statistische Vergleichsprüfung nachrangig durch Prüfungsinstanzen (Prüfungsstelle, Beschwerdeausschuss) anzuwenden ≪ist≫".
Die aufgeworfenen Rechtsfragen können auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats eindeutig beantwortet werden. Nach § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V(hier noch idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.1.2008; zuvor § 106 Abs 2 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 SGB V(Auffälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 1) und durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 2) geprüft. Der Senat hat bereits entschieden, dass diese "Regelprüfmethoden" (BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 55 RdNr 20; vgl jetzt aber zur Abschaffung der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode §§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1, 106a Abs 1 bis 3 SGB V in der seit dem 11.5.2019 geltenden Fassung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes ≪TSVG≫ vom 6.5.2019, BGBl I 646) grundsätzlich Vorrang vor den anderen Prüfmethoden haben, die nach § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 Satz 4 SGB V "über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus" vereinbart werden können (vgl BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 23/19 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). Nach dem Willen des Gesetzgebers sollte die Zufälligkeitsprüfung die bisherige arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten als verpflichtende Vorgabe ablösen; die Entscheidung über ihre weitere Anwendung sollte in die Kompetenz der Vertragspartner übertragen werden. Adressat des Appells des Gesetzgebers, den gesetzlich vorgegebenen Übergang zu anderen Prüfungsformen, insbesondere zu den qualitätsorientierten Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V(Zufälligkeitsprüfungen in dem gesetzlich vorgegebenen Mindestumfang ≪Stichproben von 2 vH der Ärzte pro Quartal≫) , ohne weitere Verzögerungen durchzuführen, waren daher nicht die Prüfgremien, sondern - neben den gemäß § 106 Abs 2b SGB V für die Vereinbarung von Richtlinien zuständigen Partnern auf Bundesebene - die Vertragspartner iS des § 106 Abs 3 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 Nr 2 Satz 4 SGB V. Durch Prüfvereinbarungen und/oder durch Richtlinien waren die untergesetzlichen Vorgaben dafür zu schaffen, dass auf der Grundlage der vom Gesetzgeber als "qualitätsorientiert" bewerteten Prüfverfahren eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt werden kann (vgl BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 17, 19, Quartale 1 und 2/2004 betreffend). In diesem Zusammenhang hat der Senat ausgeführt, dass es in der Entscheidungskompetenz der Vertragspartner steht, die Prüfung nach Durchschnittswerten auch nach Inkrafttreten des GMG fortzuführen. Hierzu besteht ua die Möglichkeit, "eine neue Prüfvereinbarung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben mit der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode und der Prüfung nach Durchschnittswerten als subsidiärem Prüfverfahren" umzusetzen (BSG Urteil vom 9.4.2008, aaO, RdNr 18). Dem entsprechend sieht die hier einschlägige Gemeinsame Prüfvereinbarung über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V vom 10.5.2006(PrüfV; idF der Anpassungsvereinbarung vom 15.2.2008) neben der von Amts wegen durchzuführenden Zufälligkeitsprüfung eine Prüfung konservierend-chirurgischer Leistungen nach Durchschnittswerten nur auf Antrag der Verbände der Krankenkassen und der beigeladenen KZÄV nach einem festgelegten Auswahlverfahren vor (§ 8 Abs 2 und 9 PrüfV). Dies entnimmt der Senat den Ausführungen des LSG, dessen Auslegung der landesrechtlichen PrüfV für das Revisionsgericht bindend ist (vgl § 162 SGG).
Weiterhin ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht (vgl zB BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 55 RdNr 20). Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind (BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 - BSGE 75, 220, 224 = SozR 3-2500 § 106 Nr 24 S 135; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 8/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 46 RdNr 15 mwN; BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 55 RdNr 20). Dem Vorrang der Regelprüfmethoden liegt das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde (vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 46 RdNr 15). Deshalb hat es der Senat nicht gebilligt, dass die Prüfgremien anstelle der Prüfung nach Durchschnittswerten als (damaliger) Regelprüfmethode die regelmäßig weniger effektiven Einzelfallprüfungen mit der Begründung durchführen, dass sie diese Methode für genauer und gerechter halten (BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33). Dem entsprechend hat der Senat unter Hinweis auf das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist (BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 14; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 46 RdNr 15; vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 55 RdNr 23). Eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts ist von dem von der Klägerin angestrebten Revisionsverfahren nicht zu erwarten.
2. Eine Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) liegt ebenfalls nicht vor. Diese setzt voraus, dass das LSG seiner Entscheidung einen Rechtssatz tragend zugrunde gelegt hat, der einem Rechtssatz in einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG widerspricht. Das ist hier nicht der Fall.
Die Klägerin rügt, das Urteil des Berufungsgerichts weiche von der Entscheidung des Senats vom 9.4.2008 (B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 18) ab, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten ein subsidiäres Prüfverfahren sei. Als untergeordnetes Prüfverfahren dürfe es erst dann zur Anwendung kommen, wenn die in einer PrüfV geregelte übergeordnete Prüfmethode ausgeschöpft sei. Ein dieser letzten Aussage entsprechender Rechtssatz ist in dem BSG-Urteil jedoch nicht enthalten. Vielmehr hat der Senat - wie oben dargelegt - in der zitierten Entscheidung ausgeführt, Adressat des Appells, den Übergang von der Durchschnittsprüfung zu einer Prüfung nach Stichproben sowie nach Richtgrößen umzusetzen, sind nicht die Prüfgremien, sondern ua die Vertragspartner iS des § 106 Abs 3 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 4 SGB V idF des GMG. Das Zusammenwirken der Vorschriften über die Ersetzung der Prüfung nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode durch die Stichprobenprüfung in Verbindung mit einer Ermächtigung an die Vertragspartner, die seit Jahrzehnten praktizierten Durchschnittswertprüfungen fortzuführen, kann nur so verstanden werden, dass ein nachhaltiger Auftrag an die Selbstverwaltung erteilt wurde, für eine effektive Prüfung auf der Basis von Stichproben zu sorgen, dass aber zumindest für eine gesetzlich nicht näher bestimmte Übergangszeit an dem bisherigen Prüfinstrumentarium festgehalten werden durfte (vgl BSG Urteil vom 9.4.2008, aaO, RdNr 19, 21). Ein Rechtssatz, die zuständigen Prüfgremien (hier: die Prüfungsstelle) dürften stets erst dann auf eine Prüfung nach Durchschnittswerten zurückgreifen, wenn die übergeordnete Prüfmethode im konkreten Prüffall ausgeschöpft sei, lässt sich der zitierten Entscheidung dagegen nicht entnehmen. Dies wäre auch nicht mit der - ebenfalls bereits dargelegten - ständigen Rechtsprechung des Senats in Einklang zu bringen, dass das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung es erforderlich machen kann, neue Prüfungsarten anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind oder eine andere als die Regelprüfmethode zu wählen, soweit die Regelprüfmethode sich nicht als effektiv erweist (vgl BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 55 RdNr 20, 23).
Selbst wenn man den von der Klägerin dem Senatsurteil vom 9.4.2008 entnommenen Rechtssatz darauf beschränkt, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten ein subsidiäres Prüfverfahren sei, ist eine Divergenz in dem Sinne, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt hätte, nicht ersichtlich. Das LSG führt vielmehr selbst in den Entscheidungsgründen aus, man könne die statistische Vergleichsprüfung seit der zum 1.1.2004 in Kraft getretenen Änderung des § 106 SGB V nicht mehr als gesetzlich vorgegebene Regelprüfmethode bezeichnen. Demnach sieht das LSG, entgegen dem Vortrag der Klägerin, die in der PrüfV vorgesehene Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten gerade nicht als "Regelfall" an (so aber die Beschwerdebegründung S 10 f). Entsprechendes gilt, soweit das LSG ausgeführt hat, dem Gesetz sei nicht zu entnehmen, dass eine statistische Vergleichsprüfung seit dem 1.1.2004 "nicht mehr die am häufigsten angewandte Prüfungsmethode sein darf". Das LSG stellt damit nicht in Frage, dass es sich bei dieser Prüfmethode nicht mehr um die gesetzlich vorgegebene Regelprüfmethode handelt.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).
4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Honorarkürzung in dem streitbefangenen Quartal.
Fundstellen
Dokument-Index HI13729570 |