Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. Chroniker-Zuschlag gem Gebührenordnungsposition (GOP) Nr 03212 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (juris: EBM-Ä 2008) im Zeitraum von 2010 bis 2012. Erforderlichkeit einer kontinuierliche Behandlung in einander ununterbrochen folgenden vier Quartalen. Dauerbehandlung wegen schwerwiegender Erkrankung
Orientierungssatz
1. Ob die Abrechnung der GOP Nr 03212 EBM-Ä 2008 die unmittelbar vorausgehende kontinuierliche Behandlung in einander ununterbrochen folgenden vier Quartalen voraussetzte, ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der in der Leistungslegende von GOP Nr 03212 EBM-Ä 2008 in Bezug genommenen Chroniker-Richtlinie in der Fassung vom 19.6.2008 (juris: ChronikerRL), erschließt sich aber unter Einbeziehung systematischer Zusammenhänge und früherer Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach § 2 Abs 2 ChronikerRL im Lichte des § 62 Abs 1 S 2 SGB 5 auszulegen ist, weil die Regelung der Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe dient.
2. Die Abrechnung der GOP Nr 03212 EBM-Ä 2008 setzte im fraglichen Zeitraum von 2010 bis 2012 daher voraus, dass die Versicherten wegen der schwerwiegenden Erkrankung "in Dauerbehandlung sind", wobei diese Voraussetzung nur erfüllt war, wenn die ärztliche Behandlung in den vier unmittelbar vorangehenden Quartalen und nicht nur irgendwann in der Vergangenheit stattgefunden hat.
Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 21. Dezember 2022 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert wird für das Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde auf 69 382,44 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung des Honorars für die Quartale 1/2010 bis 4/2012 wegen fehlerhafter Abrechnung des "Chroniker-Zuschlages" nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 03212 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä).
Die Klägerin betreibt eine Poliklinik als Einrichtung nach § 311 Abs 2 SGB V (aF, eingeführt durch Anl I Kap VIII Sachgebiet G Abschnitt II Nr 1 EinigVtr vom 31.8.1990 iVm Art 1 Einigungsvertragsgesetz vom 23.9.1990, BGBl II, 885, 1050, heute: § 402 Abs 2 SGB V ) . Das Honorar für die Quartale 1/2010 bis 4/2012 kürzte die Beklagte um insgesamt 69 382,44 Euro mit der Begründung, dass der sog Chroniker-Zuschlag nach GOP 03212 EBM-Ä in zahlreichen Fällen fehlerhaft abgerechnet worden sei. Die Voraussetzung, dass eine Vorbehandlung in mindestens vier vorangegangenen Quartalen durchgeführt worden sein müsse, sei nicht erfüllt. Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin blieben ohne Erfolg.
Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Rechtsprechungsabweichungen geltend (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG ) .
II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Die geltend gemachten Zulassungsgründe liegen nicht vor.
1. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5) . Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar ergibt ( BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4 ) . Ein über den Einzelfall hinausgehendes, die Allgemeinheit betreffendes Interesse wird in aller Regel für die Auslegung und Tragweite von bereits außer Kraft getretenen Vorschriften oder von Übergangsvorschriften nicht angenommen ( BSG Beschluss vom 2.12.1998 - B 2 U 256/98 B - juris RdNr 3 mwN) . Etwas anderes gilt nur dann, wenn entweder noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage des ausgelaufenen Rechts zu entscheiden ist, oder die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (vgl BSGBeschluss vom 28.11.1975 - 12 BJ 150/75 - SozR 1500 § 160a Nr 19; ebenso zB BSG Beschluss vom 17.3.2010 - B 6 KA 23/09 B - juris RdNr 32 ; BSG Beschluss vom 3.8.2016 - B 6 KA 12/16 B - juris RdNr 6 ) . Ferner geht der Senat in ständiger Rechtsprechung für den Regelfall davon aus, dass sich aus der Anwendung der Grundsätze zur Auslegung der Leistungslegende der Bewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich auf eine GOP eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache auch dann nicht ergibt, wenn sich das BSG mit dieser konkreten Position noch nicht ausdrücklich befasst hat (vgl zB BSG Beschluss vom 13.12.2000 - B 6 KA 30/00 B - juris RdNr 9 ; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - juris RdNr 6 ; BSG Beschluss vom 15.5.2014 - B 6 KA 55/13 B - RdNr 11 ; BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 63/15 B - juris RdNr 4 und 6; BSG Beschluss vom 1.3.2023 - B 6 KA 22/22 B - RdNr 6 jeweils mwN; vgl auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 160 RdNr 7a) .
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Die Klägerin hält die Rechtsfrage für grundsätzlich klärungsbedürftig, |
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"ob die Leistungserbringung und Abrechnung des 'Zuschlages' zur Behandlung eines Chronikers allein die Eigenschaft, 'Chroniker in Behandlung zu sein' erfordert - qualitatives Verständnis - oder aber zwingend den unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt und damit die kontinuierliche Behandlung in einander ununterbrochen folgenden vier Quartalen - mithin im Sinne eines quantitativen Verständnisses - voraussetzt." |
a) Die formulierte Rechtsfrage betrifft die Anwendung der Grundsätze zur Auslegung der Leistungslegende der Bewertungsmaßstäbe im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich auf eine konkrete GOP. Daraus folgt, dass jedenfalls für den Regelfall eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht angenommen werden kann. Hinzu kommt, dass es um die Auslegung alten, heute nicht mehr geltenden Rechts geht. Die GOP 03212 war nur bis einschließlich zum Quartal 3/2013 im EBM-Ä enthalten (Streichung mit Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 309. Sitzung, DÄ 2013, A-1509, A-1512) . Dass sich die formulierte Rechtsfrage auch unter Geltung der seit dem Quartal 4/2013 geltenden sog Chroniker-Pauschalen nach Nr 03220 und Nr 03221 EBM-Ä trotz des gerade in den streitgegenständlichen Punkten geänderten Wortlauts der Leistungslegende (vgl dazu bereits BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 63/15 B - juris RdNr 5 ) in gleicher Weise stellen würde, oder dass eine grundsätzlich Bedeutung aufgrund einer großen Zahl noch anhängiger Verfahren, in denen die formulierte Rechtsfrage entscheidungserheblich ist, fortbestehen würde, hat die Klägerin jedenfalls nicht dargelegt.
b) An der Klärungsbedürftigkeit fehlt es zudem, weil sich die Antwort auf die formulierte Rechtsfrage teilweise bereits aus dem Wortlaut der Regelung und im Übrigen aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung ergibt, sodass es der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht bedarf.
Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R - SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Weder eine ausdehnende Auslegung noch eine analoge Anwendung von GOPen des EBM-Ä ist zulässig. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses (BewA) gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf; eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben ( BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 8/21 R - SozR 4-5531 Nr 31148 Nr 1 RdNr 20 mwN) .
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Die Leistungslegende der mit 495 Punkten bewerteten GOP 03212 EBM-Ä in der hier maßgebenden bis zum Quartal 3/2013 geltenden Fassung hatte folgenden Wortlaut: |
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"Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Nrn. 03110 bis 03112 für die Behandlung eines Versicherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankung(en) gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V , |
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Obligater Leistungsinhalt |
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- Mindestens 2 Arzt-Patienten-Kontakte, |
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einmal im Behandlungsfall (kurativ-ambulant) |
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[…]." |
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Der in Bezug genommene § 2 Abs 2 der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V " (so die ursprüngliche Bezeichnung der Richtlinie aus dem Jahr 2004; in der hier maßgebenden, am 20.8.2008 in Kraft getretenen Fassung vom 19.6.2008, BAnz Nr 124 vom 19.8.2008 S 3017 richtig: "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte"; im Folgenden: Chroniker-Richtlinie) hatte folgenden Wortlaut: |
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"Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist […]." |
Die Antwort auf die Frage nach der Erforderlichkeit eines unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakts folgt damit bereits aus dem Wortlaut des in der Leistungslegende zur GOP 03212 EBM-Ä in Bezug genommenen § 2 Abs 2 Chroniker-Richtlinie . Danach setzte die Dauerbehandlung eine ärztliche Behandlung über einen näher definierten Zeitraum voraus; die (kontinuierliche) Einnahme von Arzneimitteln ist hierfür allein nicht ausreichend.
Soweit die Klägerin die Frage aufwirft, ob die Abrechnung der GOP 03212 EBM-Ä die unmittelbar vorausgehende kontinuierliche Behandlung in einander ununterbrochen folgenden vier Quartalen voraussetzte, ergibt sich die Antwort zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der in Bezug genommenen Chroniker-Richtlinie. Sie erschließt sich jedoch unter Einbeziehung systematischer Zusammenhänge. Zudem ist die Angabe der Klägerin (Blatt 35 der Gerichtsakte) , dass das "Bundessozialgericht bisher zu diesem Problemkreis ersichtlich noch nicht Stellung genommen" habe, unzutreffend. Vielmehr ist die Frage bereits durch die Entscheidung des Senats vom 17.2.2016 ( B 6 KA 63/15 B - juris) geklärt. Danach ist § 2 Abs 2 Satz 1 Chroniker-Richtlinie im Lichte des § 62 Abs 1 Satz 2 SGB V auszulegen, weil die Regelung der Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgabe dient. Davon geht auch die Klägerin in der Begründung ihrer Nichtzulassungsbeschwerde aus. Insofern ist für die Auslegung des Begriffs der chronischen Erkrankung und der dabei vorausgesetzten Dauerbehandlung von Bedeutung, dass § 62 Abs 1 Satz 2 SGB V die Absenkung der Belastungsgrenze von 2 % auf 1 % davon abhängig macht, dass die chronisch Kranken "in Dauerbehandlung sind". Nach dieser Formulierung genügt es eindeutig nicht, dass eine Dauerbehandlung irgendwann in der Vergangenheit stattgefunden hat. Vielmehr muss die Dauerbehandlung bis in die Gegenwart durchgeführt werden. Diese Auslegung wird durch Nr 6 der - als Bestandteil der Bundesmantelverträge verbindlichen (vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 35) - Erläuterungen zu Muster 55 der Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung bestätigt. Danach liegt eine Dauerbehandlung vor, "wenn der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war". Diese Definition wird in dem Vordruck (Muster 55 "Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V ") wiederholt, in den der Arzt ua einzutragen hat, seit wann der Versicherte wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung ist. Danach setzte auch die Abrechnung der Nr 03212 EBM-Ä voraus, dass die Versicherten wegen der schwerwiegenden Erkrankung "in Dauerbehandlung sind". Diese Voraussetzung war nur erfüllt, wenn die ärztliche Behandlung in den vier unmittelbar vorangehenden Quartalen und nicht nur irgendwann in der Vergangenheit stattgefunden hat ( BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 63/15 B - juris RdNr 12 ) .
2. Die von der Klägerin ebenfalls geltend gemachte Rechtsprechungsabweichung ( § 160 Abs 2 Nr 2 SGG ) setzt voraus, dass das LSG seiner Entscheidung einen Rechtssatz tragend zugrunde gelegt hat, der einem Rechtssatz in einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG widerspricht. Das ist hier nicht der Fall.
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a) Die Klägerin entnimmt der "Entscheidung des Senats vom 17. September 1997, Aktenzeichen 6 RKa 86/94" (offenbar gemeint: 6 RKa 86/95 ) den Rechtssatz, dass |
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"der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen der Bemessung des Schadens im Falle der grobfahrlässig falschen Abgabe der Abrechnungssammelerklärung ein Schätzungsermessen zusteht, das allerdings kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum sei und dessen tatsächlichen Umstände vom Berufungsgericht auch festzustellen sind; a. a. O., Rn. 27 und 28". |
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Davon weiche der folgende Rechtssatz ab, auf dem die Entscheidung des LSG beruhe: |
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"Die Bestimmung des Schadens bei einer auf den Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung gestützten Korrektur eines Honorarbescheides wegen eines grob fahrlässig falsch abgerechneten Behandlungsfalles bedarf keines Ermessens, sondern darf über alle abgerechneten Ansätze hinweg vorgenommen werden." |
Es trifft indes nicht zu, dass das LSG seiner Entscheidung den von der Klägerin formulierten Rechtssatz zugrunde gelegt hat. Die Klägerin benennt auch nicht die Stelle, an der das LSG den Rechtssatz in seinem Urteil aufgestellt haben soll. Das LSG ist - in Übereinstimmung mit dem Urteil des SG, auf dessen Gründe es nach § 153 Abs 2 SGG verwiesen hat - davon ausgegangen, dass die Klägerin den ihr obliegenden Nachweis für die erforderliche im Vorfeld erfolgte Dauerbehandlung in keinem der berichtigten Behandlungsfälle erbracht habe (SG Urteil Umdruck S 7) . Die Beklagte habe eine Überprüfung in jedem Einzelfall vorgenommen und die Ziffer in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistung nicht vorlagen, abgesetzt (SG Urteil Umdruck S 8) . Auf die von der Klägerin zitierten und im Urteil des Senats vom 17.9.1997 ( 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr 1) angesprochenen Fragen zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung und zur Schätzung beim Wegfall dieser Garantiefunktion in Fällen grob fahrlässig falscher Abrechnung kam es für die Entscheidung des LSG deshalb nicht an, sodass auch die behauptete Abweichung nicht vorliegt.
b) Soweit die Klägerin aus weiteren in den og Rechtssätzen nicht angesprochenen Gründen das Vorliegen einer Rechtsprechungsabweichung geltend macht, ist die Rüge bereits nicht formgerecht erhoben worden. Zur formgerechten Rüge eines Zulassungsgrundes der Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG sind abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG zu bezeichnen und einander gegenüberzustellen und es ist in der Beschwerdebegründung darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris RdNr 8 mwN) . Daran fehlt es hier insbesondere bezogen auf Fragen zu Dokumentationspflichten der Klägerin und zur Darlegungslast. Soweit die Klägerin die Unrichtigkeit des Urteils im Einzelfall geltend macht, bezeichnet sie damit bereits keinen Zulassungsgrund iS des § 160 Abs 2 SGG .
Fundstellen
Dokument-Index HI16148630 |