Entscheidungsstichwort (Thema)
Gerichtsbesetzung
Leitsatz (amtlich)
1. Zur Frage der Besetzung des Gerichts mit ehrenamtlichen Richtern i. S. des § 12 III SGG (Fortführung von BSG, SozR 3, 2500 § 106 Nr. 2).
2. Zur notwendigen Beiladung in Rechtsstreitigkeiten wegen des Einsatzes medizinisch-technischer Großgeräte.
3. Einer von der kassenarztrechtlichen Selbstverwaltung erlassenen untergesetzlichen Norm fehlt die erforderliche gesetzliche Ermächtigung, wenn der Gesetzgeber nicht wenigstens gewisse Grundstrukturen des Normgefüges vorgegeben hat, aus denen der Ermächtigungsrahmen konkret hervorgeht.
4. Zur Bestimmung des Normsetzungsfreiraums der kassenarztrechtlichen Selbstverwaltung.
Normenkette
SGG § 12 Abs. 3, § 75; RVO §§ 368n, 368p
Gründe
I. Es ist streitig, ob der Kläger nach seiner kassenärztlichen Zulassung der Zustimmung der Beklagten bedarf, mit einem medizinisch-technischen Großgerät Leistungen in Rahmen der kassenärztlichen Versorgung zu erbringen.
Der Kläger, der im Jahre 1988 ein Großgerät im Sinne der am 28. März 1986 in Kraft getretenen Großgeräte-Richtlinien, nämlich einen Linksherzkatheter-Meßplatz (Diagnosegerät) gekauft hat, hatte im Juni 1987 bei der Beklagten angefragt, ob er als künftiger Kassenarzt - also nach seiner Zulassung - als kassenärztliche Leistung die "Linkskatheter-Untersuchung" anbieten könne, die er als Kardiologe und Oberarzt in der Medizinischen Universitätsklinik K. durchführe. Die Beklagte hat dies abgelehnt, weil entsprechend der Standortplanung kein Bedarf bestehe (Bescheid vom 26. April 1988). Widerspruch und Klage hatten keinen Erfolg. Das Sozialgericht (SG) hat in seinem Urteil vom 5. Juli 1989 ausgeführt, daß das Gerät, da es unstreitig erst im Jahre 1989, also nach dem Inkrafttreten des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) am 1. Januar 1989 voll installiert worden sei, nach neuem Recht beurteilt werden müsse, die Vorschrift des § 122 SGB V ("Medizinisch-technische Großgeräte") aber eine wirksame Rechtsgrundlage für die ebenfalls rechtswirksamen Großgeräte-Richtlinien darstelle und ein Verstoß gegen Art. 12 oder Art. 14 Grundgesetz (GG) nicht erkennbar sei, so daß die Feststellungsklage, die Beklagte sei ohne vorherige Standortbestimmung zur Abrechnung der mit dem Gerät erbrachten Leistungen verpflichtet, jedenfalls unbegründet sei. Der Kläger hat (Sprung-) Revision eingelegt, mit der er beantragt,
das erstinstanzliche Urteil sowie die angefochtenen Bescheide aufzuheben und festzustellen, daß die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger ärztliche Sachleistungen, die er nach seiner kassenärztlichen Zulassung mit einem Linksherzkatheter-Meßplatz im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringen wird, ohne die Zustimmung nach § 25 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) zu vergüten,
hilfsweise, den angefochtenen Bescheid aufzuheben und die Beklagte zur Zustimmung zu verurteilen,
weiter hilfsweise, das Verfahren auszusetzen und die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts gemäß Art. 100 GG einzuholen.
Die Beklagte und die Beigeladenen Ziffer 1 bis 6 beantragen, die Revision zurückzuweisen.
Die Beigeladenen Ziffer 7 und 8 haben sich nicht geäußert und keine Anträge gestellt.
II.
Die Revision des Klägers ist begründet.
1. Der Senat hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Kassenärzte entschieden (§ 12 Abs 3 Satz 2, §§ 153, 165 SGG). Er betrachtet den Rechtsstreit als eine "Angelegenheit der Kassenärzte" (§ 12 Abs 3 Satz 2 SGG), nicht als eine "Angelegenheit des Kassenarztrechts" (§ 12 Abs 3 Satz 1 SGG).
Bei der Frage, ob das Gericht in der einen oder anderen Weise, also mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Kassenärzte (sogenannte paritätische oder auch als "gemischt" bezeichnete Besetzung nach Satz 1) oder nur mit Kassenärzten zu besetzen ist, stellt der Senat in erster Linie darauf ab, wie die Verwaltungsstelle, welche über die in dem Rechtsstreit geforderte Verwaltungsentscheidung zu befinden hat, sich zusammensetzt (vgl BSGE 56, 222, 223 f = SozR 2200 § 368n Nr 30 mw Hinweisen). Dabei ist auch diejenige Stelle mit einzubeziehen, die zwar nicht mitzubeschließen hat, in deren Einvernehmen aber die beschließende Stelle entscheiden muß (BSG aaO; BSGE 44, 244, 246 = SozR 7323 § 3 Nr 1). Wie der Senat weiter entschieden hat, ist in den Fällen, in denen die Zuständigkeit des Entscheidungsgremiums - bis zur Klärung durch ein sich in dem einen oder dem anderen Sinne aussprechendes Revisionsurteil - zweifelhaft ist, weil nämlich Gremien in je anderer Besetzung (mit Vertretern "der Krankenkassen und der Kassenärzte" oder allein mit Kassenärzten) in Betracht kommen, das Gericht paritätisch ("gemischt") zu besetzen (vgl den entsprechenden Hinweis im Urteil vom 10. Mai 1990, 6 RKa 27/89 = SozR 3-2500 § 106 Nr 2). Mit diesen beiden Besetzungsregeln werden alle denkbaren Fälle umfaßt, auch die Feststellungsklage, wie sie hier nach dem Hauptantrag vorliegt. Denn auch sie zielt darauf ab, daß einer Verwaltungsstelle eine bestimmte Entscheidungsverpflichtung auferlegt werde, so daß auch hier an eine verwaltungsrechtliche Besetzungsvorschrift angeknüpft werden kann. Sowohl mit seinem Hauptantrag (Abrechnungsbereitschaft ohne spezielle Zustimmung) als auch nach seinem ersten Hilfsantrag (Zustimmung zu Leistungen mit dem Großgerät) zielt der Kläger aber gerade auf eine Entscheidung der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung ohne Beteiligung der Kassen.
Da die genannten Besetzungsregeln also rein formal darauf abstellen, wie der Normgeber beim Erlaß der jeweiligen verwaltungsrechtlichen Besetzungsvorschrift die beiderseitige Interessenlage von Kassen und Kassenärzten bewertet hat, bedarf es keines Eingehens auf die Frage, ob dann, wenn, wie hier, das Entscheidungsgremium allein mit Kassenärzten zu besetzen ist, nicht doch auch den Kassen ein rechtliches Interesse in dieser "Angelegenheit" iS des § 12 Abs 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zukommt. Die formale Anknüpfung an verwaltungsrechtliche Besetzungsvorschriften enthebt den Richter - aus berechtigenden Gründen der Prozeßökonomie - zwar hier einer Beantwortung, bedeutet aber nicht, daß in einem anderen rechtlichen Zusammenhang eine gleichartige Frage, etwa bei der Beiladung (s unten Ziff 3), im verneinenden Sinne präjudiziert wird.
2. Die neben der Aufhebungsklage erhobene Feststellungsklage ist zulässig. Nach § 55 Abs 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann mit der Klage die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Auch insoweit, als der Kläger noch nicht als Kassenarzt zugelassen war, ist sein rechtliches Interesse an der beantragten Feststellung im Hinblick auf die bei Klageerhebung bereits angestrebte Zulassung als Kassenarzt zu bejahen.
3. Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen (§ 75 Abs 1 Satz 1 SGG). Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann, so sind sie - notwendig - beizuladen (vgl § 75 Abs 2, erste Alternative, SGG).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 26. Oktober 1989 ausgesprochen, daß die Vertragspartner des Bundesmantelvertrages, wenn es um die Gültigkeit einer von ihnen gesetzten generellen Regelung geht, notwendig beizuladen sind, daß dabei aber gewichtige Gründe vorliegen müssen, die eine Unvereinbarkeit mit vorrangigen Rechtsnormen als naheliegend erscheinen lassen (BSGE 66, 24 ff = SozR 1500 § 75 Nr 79). Ob diese Voraussetzungen hier deswegen vorliegen, weil die Vertragspartner in § 25 Abs 4 Bundesmantelvertrag f. Ärzte (BMV-Ä) die Zustimmung (der Kassenärztlichen Vereinigung) zur Leistungserbringung mit Großgeräten geregelt haben und der Kläger diese Regelung angreift, kann dahingestellt bleiben. Denn das SG hat die genannten Vertragspartner zwar nicht nach § 75 Abs 2 (notwendig), aber doch nach Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beigeladen. Da aber keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, daß die Beigeladenen vor dem SG abweichende Sachanträge gestellt hätten, wenn sie nach § 75 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) (notwendig) beigeladen worden wären - nur in diesem Falle sind solche Anträge zulässig (§ 75 Abs 4 Satz 2 SGG) -, bedarf es jedenfalls keiner Nachholung der Beiladung nach § 75 Abs 2 SGG. Dies gilt auch im Hinblick auf den Arzt/Ersatzkassen-Vertrag (vgl § 5 Nr 12a EKV-Ä) und auf den Bundesknappschaftsvertrag (§ 4 Abs 3).
Der nach dem (hier anwendbaren) § 122 Abs 3 SGB V aus Vertretern der Krankenhäuser, Krankenkassen und Kassenärzte sowie einem Vertreter der zuständigen Landesbehörde (für jedes Land oder für Teile des Landes) zu bildende Großgeräteausschuß ist nicht notwendig beizuladen. Nach Abs 2 der genannten Vorschrift werden im Großgeräteausschuß "Abgrenzung, Bedarf und Standorte der medizinisch-technischen Großgeräte ... unter Berücksichtigung des § 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes" und der Großgeräte-Richtlinien abgestimmt. "Das Ergebnis der Abstimmung ist von dem Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen bei der Durchführung der Großgeräte-Richtlinien ... zu beachten." Die Großgeräteausschüsse (in den Ländern) entscheiden somit in erster Linie darüber, welche und wieviele Großgeräte im Bereich der Krankenhausversorgung einerseits und in der kassenärztlichen Versorgung andererseits benötigt werden. Damit wird eine Entscheidung über die Abgrenzung zwischen beiden Behandlungsbereichen, aber auch über den Gesamtbedarf im Land (bzw Landesteil) getroffen. Das Gesetz hat dem Großgeräteausschuß eine Kompetenz aber auch hinsichtlich der Standorte zugesprochen. Da der nachgeordnete Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen (§ 90 SGB V) jedoch über den Standort "im einzelnen" entscheidet (Großgeräte-Richtlinien C Nr 3), kann die Abstimmung des Großgeräteausschusses jedenfalls nicht darin bestehen, generell für jedes der für die kassenärztliche Versorgung geplanten Geräte einen bestimmten geographischen Raum vorzusehen, sondern allenfalls darin, den Standortraum für mehrere Geräte unterhalb des Gesamtplanungsgebietes, also auch auf mittlerer Planungsebene festzulegen. Ebenso wie diese übergreifende Planungsentscheidung des Großgeräteausschusses vom Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen bei seiner weiteren Plankonkretisierung jedenfalls dann zu beachten ist (§ 122 Abs 2 Satz 2 SGB V), wenn nicht vorrangiges Recht entgegensteht, so wird auch die für die Zustimmung nach § 25 Abs 4 Bundesmantelvertrag f. Ärzte (BMV-Ä) zuständige KÄV durch die Entscheidungen der beiden vorgenannten Planungsinstanzen gebunden. Letzteres ergibt sich, wenn auch nur indirekt, aus der Bestimmung des § 81 Abs 3 SGB V über den Inhalt der Satzung der Kassenärztlichen Vereinigungen. Damit ist jedoch weder der Großgeräteausschuß noch der Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen an dem Verwaltungsakt der KÄV beteiligt. Sie stehen nicht als Mitträger des gegenüber dem Kassenarzt zustimmenden bzw ablehnenden Verwaltungsaktes dergestalt neben der KÄV, daß sie neben dieser mitverklagt werden müßten. Ebensowenig hat die KÄV ihre Zustimmung zu der gegenüber dem Kassenarzt zu treffenden Entscheidung einzuholen (ein entsprechendes "Einvernehmen" herzustellen), so daß die notwendige Beiladung, die in diesem Falle - anders bei einer bloßen Anhörungspflicht - erfolgen müßte (BSG SozR 1500 § 75 Nr 49, Urteil 2 RU 65/82 vom 31. August 1983), auszuscheiden hat. Vielmehr wirken sich die für die Entscheidung der KÄV erheblichen Feststellungen beider Ausschüsse lediglich so aus, daß sie dieser Entscheidung rechtsverbindlich zugrunde zu legen sind (sog Tatbestandswirkung). Damit liegt aber keine Beteiligung der Ausschüsse an der Entscheidung der KÄV mit der Folge vor, daß das Urteil "auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann" (§ 75 Abs 2 Satz 1, erste Alternative, SGG; vgl BVerwGE 39, 135, 137). Beide Ausschüsse sind also nicht notwendig beizuladen. Der Umstand, daß der Kläger eine Zustimmung der KÄV nur hilfsweise beantragt, im Hauptantrag aber auf Feststellung der Abrechnungspflicht ohne Zustimmung klagt, ändert daran nichts. Auch insoweit ist die KÄV sowohl die richtige als auch richtigerweise die alleinige Beklagte. Das Klageziel festzustellen, daß die Standortplanung (beider Ausschüsse) die Abrechnungsverpflichtung der Beklagten rechtlich unbeeinflußt zu lassen habe, macht die Ausschüsse nicht zum rechtlichen Objekt der im Urteil positiv oder negativ auszusprechenden Abrechnungsverpflichtung.
Schließlich bedarf es auch keiner notwendigen Beiladung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (§ 91 SGB V; bis 31. Dezember 1988: § 368o Abs 1 Satz 2 RVO). Die von ihm gemäß § 368p Abs 1, § 368n Abs 8 Reichsversicherungsordnung (RVO) erlassenen, am 28. März 1986 in Kraft getretenen Großgeräte-Richtlinien-Ärzte enthalten zwar unter Abschn E Nr 3 folgende Vorschrift:
Folgerungen aus der Verletzung der dem Kassenarzt nach diesen Richtlinien auferlegten Pflichten werden zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Bundesverbänden der Krankenkassen einschließlich der Bundesknappschaft geregelt. Dabei sollen insbesondere Regelungen über den Ausschluß der Vergütung für Leistungen getroffen werden, die mit nicht in die Standortplanung einbezogenen medizinisch-technischen Großgeräten erbracht werden.
Wegen dieser Bestimmung braucht der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen - als Richtliniengeber - aber nicht notwendig beigeladen zu werden. Ob wegen dieser Vorschrift gewichtige Gründe für die Annahme der Unvereinbarkeit mit höherrangigem Recht in einem für die notwendige Beiladung zu fordernden Ausmaß vorliegen (vgl das oben zitierte Urteil des Senats in BSGE 66, 24 ff), kann hier dahinstehen. Denn der Gesetzgeber des am 1. Januar 1989 in Kraft getretenen SGB V hat in dessen § 92 ("Richtlinien der Bundesausschüsse") unter Abs 6 eine gleiche Regelung getroffen ("In den Richtlinien ... sind auch Regelungen über den Ausschluß der Vergütung solcher Leistungen zu treffen, die mit nicht in die Standortplanung einbezogenen ... Großgeräten erbracht werden"), so daß der Bundesausschuß iS des Instituts der notwendigen Beiladung nicht mehr als betroffen anzusehen ist.
4. Die Beklagte stützt ihre Zustimmungsversagung auf § 25 Abs 4 Satz 1 und 2 BMV-Ä. Dort heißt es:
Zur Ausführung ärztlicher Sachleistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten im Sinne der Großgeräte-Richtlinien-Ärzte des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bedarf der Arzt der Zustimmung der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung. Die Zustimmung ist zu versagen, wenn die vom Arzt beabsichtigte Anschaffung, Nutzung oder Mitbenutzung eines solchen Gerätes mit der Standortplanung für medizinisch-technische Großgeräte nach Maßgabe der in Satz 1 genannten Richtlinien nicht übereinstimmt.
Die Zustimmungsverweigerung der Beklagten wird von dieser Bestimmung auch getragen. Denn das Großgerät des Klägers übersteigt - unstreitig - die für die Beklagte geltende Standortplanung. Der Hauptantrag des Klägers (Abrechnungsbereitschaft ohne spezielle Zustimmung) zielt daher in erster Linie auf die Rechtswidrigkeit dieser Bestimmung.
5. Die am 28. März 1986 (dem Tage nach der Veröffentlichung im BAnz) in Kraft getretenen Großgeräte-Richtlinien-Ärzte berufen sich ua auf die (noch bis zum 31. Dezember 1988 in Kraft gewesenen) Gesetzesvorschriften des § 368n Abs 8 und des § 368p Abs 1 RVO. Die Sätze 3 und 4 des § 368n Abs 8 bestimmten: "Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben ... darauf hinzuwirken, daß bei der Anschaffung, Nutzung oder Mitbenutzung medizinisch-technischer Großgeräte ... die Erfordernisse der kassenärztlichen Versorgung berücksichtigt werden, und einen wirtschaftlichen Einsatz der Geräte zu sichern. Der ... Arzt hat eine beabsichtigte Anschaffung, Nutzung oder Mitbenutzung medizinisch-technischer Großgeräte der Kassenärztlichen Vereinigung anzuzeigen", während § 368p Abs 1 Satz 1 lautete: "Die Bundesausschüsse beschließen die zur Sicherung der kassenärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung ...". Soweit daher die Großgeräte-Richtlinien im Abschn E ("Pflichten des Kassenarztes") unter den Ziffern 1 und 2 die kassenärztliche Pflicht zur Information und zur Teilnahme an einem Beratungsgespräch regeln, halten sie sich eindeutig im Bereich der gesetzlichen Ermächtigung. Soweit es dann in Ziff 3 Satz 1 heißt:
Folgerungen aus der Verletzung der dem Kassenarzt nach diesen Richtlinien auferlegten Pflichten werden zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Bundesverbänden der Krankenkassen einschließlich der Bundesknappschaft geregelt,
kann es dahingestellt bleiben, ob der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen (§ 368o Abs 1 RVO) als Richtliniengeber (§ 368p Abs 1 Satz 1 RVO) die Regelung der Folgen der unter Ziff 1 und 2 genannten Kassenarztpflichten derart delegieren konnte. Wie der Senat schon in seinem (Zurückverweisungs-)Urteil vom 26. Oktober 1989 (aaO) angedeutet hat, bestehen jedoch insoweit ermächtigungsrechtliche Bedenken, als es dann im nächsten Satz (Abschn E Ziff 3, Satz 2) heißt:
Dabei sollen insbesondere Regelungen über den Ausschluß der Vergütung für Leistungen getroffen werden, die mit nicht in die Standortplanung einbezogenen medizinisch-technischen Großgeräten erbracht werden.
Einen Auftrag dieses Inhalts zu erteilen, war der Richtliniengeber nicht ermächtigt. Es fällt schon auf, daß die Gesamtformulierung einen deutlichen Bruch enthält. Das Wort "dabei" knüpft nach seinem natürlichen Sprachsinn an das an, was im voranstehenden Satz gesagt wurde. Dort war aber nur die Rede von den Folgerungen aus der Verletzung der kassenärztlichen Informations- und Teilnahmepflichten, während der betreffende Satz (2 der Ziff 3 des Abschn E) doch von einem Vergütungsausschluß unabhängig von der Verletzung von Rechtspflichten handelt. Auch wenn man das Wort "dabei" im Sinne von "bei dieser Gelegenheit" (der Normierung) auslegen wollte, so stünde dem das spätere Wort "insbesondere" entgegen, das erneut eine inhaltliche Anknüpfung an die zuvor gemeinten Pflichtverletzungen enthält. Jedenfalls wurde diese Richtlinienbestimmung ermächtigungsrechtlich weder durch § 368n Abs 8 Satz 3 und 4 noch durch § 368p Abs 1 Satz 1 Reichsversicherungsordnung (RVO) gedeckt.
Betrachtet man diese Bestimmungen zunächst nicht unter dem ermächtigungsrechtlichen Aspekt, sondern allein im Sinne des den KÄVen (§ 368n Abs 8 Satz 3 RVO) und den Bundesausschüssen (§ 368p Abs 1 Satz 1 RVO) erteilten Rechtsbefehls, so ist zunächst festzustellen, daß dort nicht davon gesprochen wurde, daß der streitige Ausschluß normiert werden solle. Im Satz 3 des § 368n Abs 8 Reichsversicherungsordnung (RVO) hieß es lediglich:
Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben im Benehmen mit der für die Krankenhausbedarfsplanung zuständigen Landesbehörde und der Krankenhausgesellschaft im Lande darauf hinzuwirken, daß bei der Anschaffung, Nutzung oder Mitbenutzung medizinisch-technischer Großgeräte durch an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte die regionalen Versorgungsbedürfnisse, insbesondere die Leistungserfordernisse benachbarter Krankenhäuser sowie die Erfordernisse der kassenärztlichen Versorgung berücksichtigt werden, und einen wirtschaftlichen Einsatz der Geräte zu sichern.
Wird hier zwar nicht nur auf den Bedarf an Großgeräten abgestellt, sondern im letzten Halbsatz auch der Auftrag erteilt, den wirtschaftlichen Einsatz der Großgeräte zu sichern, so ist jedenfalls keine Rede von einem Ausschluß des Kassenarztes von der Vergütung von Leistungen mit bestimmten Großgeräten.
Im Gegenteil zeigt § 368n Abs 8 Satz 4 Reichsversicherungsordnung (RVO) dadurch, daß er die in ihm normierte kassenärztliche Informationspflicht den zuvor genannten Regelungspflichten der KÄVen gegenüberstellte und damit untereinander in Beziehung setzte, gerade auf, daß dabei an einen solchen Ausschluß nicht gedacht war. Der Auftrag an die KÄVen, "einen wirtschaftlichen Einsatz der Geräte zu sichern", und der Auftrag an die Bundesausschüsse, "die zur Sicherung der kassenärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Kranken" zu beschließen, enthielt also nicht die Verpflichtung, den hier streitigen Ausschluß zu normieren, so daß in einer Unterlassung dieser Normierung auch kein Verstoß gegen etwaige vom Gesetzgeber erteilte Auftragspflichten gelegen hätte. Von einem solchen Pflichtenverstoß könnte nur dann die Rede sein, wenn es sich bei dem streitigen Ausschluß um eine Maßnahme handelte, die sich zwingend oder doch mit einer unmittelbar einleuchtenden Dringlichkeit aus dem Auftrag zur Wirtschaftlichkeitssicherung bzw zur Vermeidung von Unwirtschaftlichkeit ergäbe. Das ist aber offensichtlich nicht der Fall. Mit dem Ausschluß wurde zwar die Erwartung verbunden, die Ausgaben für Leistungen mit den (an sich durchaus "notwendigen") Großgeräten steuern und begrenzen zu können. Im Hinblick auf Mittel und Zweck liegt hier aber keine derartige Unmittelbarkeit der Umsetzung und Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes vor, daß bei der Unterlassung der Normierung des streitigen Ausschlusses von einer Pflichtverletzung hätte gesprochen werden können. Auf eine Verpflichtung zur Normierung des streitigen Ausschlusses aus den §§ 368n, 368p Reichsversicherungsordnung (RVO) kann sich der Richtliniengeber daher nicht berufen.
Eine Legitimation zur Normierung des streitigen Ausschlusses wäre freilich auch dann vorhanden, wenn dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen - der Richtliniengeber nach § 368p Reichsversicherungsordnung (RVO) - als Organ der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (§ 368k Abs 2 RVO) und der Bundesverbände der Krankenkassen und der Bundesknappschaft (§ 368o Abs 1 Satz 2 RVO) sowie den Vertragspartnern des Bundesmantelvertrages (§ 368g Abs 3 RVO) allein aufgrund ihrer Funktion innerhalb der Selbstverwaltung eine eigenverantwortliche Normsetzungsbefugnis unabhängig von gesetzlichen Ermächtigungen zustünde. Das ist aber nicht der Fall. Das Recht auf eine gänzlich autonome Satzung wird von Verfassungs wegen nur den Gemeindeverbänden gewährt (Art 28 Abs 2 GG). Wenn dieses Recht dahin umschrieben wird, "alle Angelegenheiten der örtlichen Gemeinschaft im Rahmen der Gesetze in eigener Verantwortung zu regeln", so heißt das zugleich, daß die Gemeinden innerhalb der bestehenden Gesetze selbst bestimmen können, welche öffentlich-rechtlichen Aufgaben sie sich stellen und welche entsprechenden Normen sie sich setzen wollen. Ist aber die öffentlich-rechtliche Aufgabenerfüllung ein durchgehendes Kriterium sowohl der unmittelbaren Staatsverwaltung als auch der nichtkommunalen Selbstverwaltung einerseits und der kommunalen autonomen Selbstverwaltung andererseits, und unterscheidet sich letztere, wie gesagt, von den beiden anderen Bereichen durch die unabhängige und eigenverantwortliche Aufgabenstellung, dann wird deutlich, daß die nichtkommunale Selbstverwaltung ebenso wie die unmittelbare Staatsverwaltung ihre Aufgabenstellung in gleicher Weise vom Gesetzgeber zugewiesen bekommen. Sie können, mit anderen Worten, eine Befugnis zur Setzung von Normen nur insoweit haben, als der staatliche Gesetzgeber eine öffentliche Aufgabe formuliert, zu deren Erfüllung die Normsetzung - durch ihn selbst, durch die unmittelbare Staatsverwaltung und durch die mittelbare Staatsverwaltung der nichtkommunalen Selbstverwaltung - das Mittel ist. Die Träger der kassenarztrechtlichen Selbstverwaltung haben daher nicht das Recht, ihre öffentlichen Aufgaben selbst zu bestimmen, sondern sind von der Aufgabenstellung des staatlichen Gesetzgebers abhängig (Art 20 Abs 3 GG). Ihre Eigenständigkeit beruht auf der (äußeren) Unabhängigkeit von der staatlichen Organisation, sie bedeutet aber keine Unabhängigkeit iS einer (inneren) autonomen Aufgabenerfüllung. Bedeutet demnach die Selbstverwaltung, daß öffentliche Aufgaben durch organisatorisch unabhängige öffentlich-rechtliche Körperschaften wahrgenommen werden, weil die öffentliche Aufgabe eine bestimmte Gruppe von Normbetroffenen im Auge hat, die sich selbst verwalten kann, also auch durch eine größere Sachnähe eine bessere Aufgabenerfüllung gewährleistet, dann wird deutlich, daß der Selbstverwaltungskörperschaft zwar, soll sie nicht wie die staatliche Exekutive in erster Linie nur verwalten, also vorgegebene Normen umsetzen, sondern aufgrund der angeführten Besonderheiten auch normsetzend tätig werden, tendenziell eine breite Normsetzungsbefugnis zukommt, daß diese Befugnis - gleichgültig ob sie sich hier in verbindlichen "Richtlinien" oder in allgemeinverbindlichen Vertragsbestimmungen der Mantelverträge niederschlägt - im Gegensatz zur Selbstverwaltungsautonomie der Gemeinden aber von gesetzlichen, die Struktur des Systems bestimmenden Vorgaben abhängig ist, unbeschadet dessen, daß jede Selbstverwaltungsregelung sich (ohnehin) "im Rahmen der Gesetze" halten muß, auch die innerhalb der Gemeindeautonomie erlassene (Art 28 Abs 2 Satz 1 GG).
Der staatliche Gesetzgeber kann einzelne Bereiche derjenigen Materie, die an sich der Regelungskompetenz der nichtkommunalen Selbstverwaltungskörperschaft zugänglich ist, durch Gesetz selbst regeln. Andererseits darf er aber, wie noch darzulegen sein wird, bestimmte verfassungsrelevante Materien selbst dann, wenn die Verfassung insoweit nicht ausdrücklich eine Regelung durch formelles Gesetz verlangt, nicht ohne weiteres dem Selbstverwaltungsträger zur Normsetzung überlassen. Das wirft die Frage auf, welche Anforderungen an eine Ermächtigungsgrundlage dann zu stellen sind, wenn die Verfassung, wie in Art 12 Abs 1 Satz 2 GG hinsichtlich der Regelung der Berufsausübung, zumindest eine Regelung "auf Grund eines Gesetzes" verlangt. Hier gibt es keinen Grund dafür, die bei einer Normsetzungsdelegation an eine Selbstverwaltungskörperschaft zu fordernde Bestimmtheit geringer anzusetzen, als sie durch Art 80 GG für die Delegation auf die staatliche Exekutive vorgesehen ist. Denn hier wie dort geht es letztlich darum, das Verfassungsgebot, wonach Normen grundsätzlich selbst dann vom Gesetzgeber zu erlassen sind, wenn ihr Regelungsgehalt zwar äußerlich dem Regelungsbereich der Selbstverwaltungskörperschaften zugehört, sie jedoch zugleich verfassungsrelevant sind, ausnahmsweise zugunsten einer Delegation zu öffnen, dieser Delegation aber zugleich Grenzen zu setzen. Insbesondere können die Anforderungen an diese Delegation nicht etwa deshalb geringer sein, weil der Ermächtigungsadressat dem Bereich der Selbstverwaltung mit einer eigenen demokratischen Legitimation angehört. Abgesehen davon, daß in dem genannten Verfassungsgebot das Demokratieprinzip untrennbar mit den Rechtsstaatsprinzipien der Gewaltenteilung und der Rechtssicherheit verbunden ist, dieses Demokratieprinzip also schon deshalb schwerlich für sich allein als Bestimmungsgrund für eine Reduzierung der an die Ermächtigung zu stellenden Anforderungen zu dienen vermag, wird durch Art 12 Abs 1 Satz 2 GG, indem er keinen Unterschied zwischen der Ermächtigung der staatlichen Exekutive und der Ermächtigung einer Selbstverwaltungskörperschaft macht, doch gerade deutlich, daß jedenfalls solche Regelungsmaterien, welche die Berufsfreiheit des Art 12 Abs 1 GG betreffen, nicht zu den "freien" Normsetzungsmaterien der Selbstverwaltung gehören, es sei denn, die Regelung greift nur in untergeordnetere Bereiche des Rechts der freien Berufsausübung ein. Damit will nicht gesagt sein, daß die von einer bestimmten Selbstverwaltungskörperschaft gesetzten, ihrem Aufgabenzweck entsprechenden Normen erst dann als nicht mehr zur eigentlichen Regelungsmaterie der Selbstverwaltung zu zählen sind - und damit jedenfalls einer Ermächtigung bedürfen -, wenn sie die durch Gesetzesvorbehalte abgesicherte Grundrechtsmaterie erreichen. Denn es lassen sich auch Regelungen denken, die zwar dem Zweck der von der kassenarztrechtlichen Selbstverwaltung zu erfüllenden öffentlichen Aufgaben dienen sollen (hier: Sicherung der kassenärztlichen Versorgung; Sicherung des wirtschaftlichen Einsatzes der Großgeräte), bei denen jedoch zwischen der staatlich vorgegebenen Aufgabe und der Regelungsmaterie kein hinreichend evidenter Sachzusammenhang besteht und daher von einer Regelungskompetenz der Selbstverwaltung nicht mehr gesprochen werden kann. Bei dieser Abgrenzung wird es auch darauf ankommen, wie breit der Gesetzgeber den gesetzlichen Bereich innerhalb des Gesamtregelungssystems gestaltet hat. Ist dieser Bereich derart breit und differenziert angelegt wie im Gesamtsystem der gesetzlichen Krankenversicherung, überläßt der Gesetzgeber der Selbstverwaltung demnach, gemessen an der großen Fächerung der gesetzlichen Vorgaben, einen nur relativ engen Ausfüllungsbereich - über dessen normsystematische Enge die außergewöhnliche Vielzahl von krankenversicherungsrechtlichen Selbstverwaltungsbestimmungen nicht hinwegtäuschen kann -, so wird eine mit dem Systemzweck nur sehr indirekt verbundene Norm um so eher auch dann als nicht der Regelungskompetenz der Selbstverwaltung zugehörig angesehen werden müssen, wenn damit die genannte Grundrechtsmaterie nicht erreicht wird. Jedenfalls bedurfte der streitige Ausschluß also der gesetzlichen Ermächtigung dann, wenn seine Normierung in das Recht der Berufsausübung (Art 12 Abs 1 Satz 2 GG) eingreift; beeinträchtigt die Norm durch ihre Eingriffsdichte sogar die Freiheit der Berufswahl (Art 12 Abs 1 Satz 1 GG), bedarf es des Gesetzes (vgl BVerfGE 33, 125, 160 - Facharztbeschluß).
6. Es ist hier nicht zu prüfen, ob eine Regelung, die auf einen Ausschluß des Kassenarztes mit planungswidrig angeschafften Großgeräten hinausläuft, der Berufsfreiheit bzw der Berufsausübungsfreiheit des Art 12 Abs 1 GG oder dem Eigentumsschutz des Art 14 GG widerspricht, und es ist insbesondere nicht darüber zu entscheiden, ob bei einer Nichtübereinstimmung des Großgeräts mit der bestehenden Standortplanung außer dem Totalausschluß überhaupt keine irgendwie gearteten Beschränkungen sich unter dem Blickwinkel des Gemeinwohls rechtfertigen lassen (vgl zum Regelungsermessen des Gesetzgebers im Bereich der Berufsausübung: BVerfGE 11, 30, 42). Jedoch ist schon unter dem (hier allein behandelten) ermächtigungsrechtlichen Aspekt nicht zu übersehen, daß ein solcher Ausschluß in seiner den Berufsstatus betreffenden Wirkung gegenüber dem bisherigen System gänzlich neue, die Freiheit der Berufsausübung wesentlich beschränkende Strukturen setzt. Der Kassenarzt, dem die Wahl und Anwendung auch seiner der Diagnose und Therapie dienenden technischen Geräte, sofern deren Einsatz nur zweckmäßig und wirtschaftlich war, schon immer freigestanden hat, büßt durch den genannten Ausschluß diese Freiheit in einem Ausmaße ein, das bis zur Verhinderung derjenigen Berufsausübung reichen kann, die als Facharzttätigkeit zwingend mit dem Einsatz eines solchen Gerätes verbunden ist, etwa als Radiologe oder Nuklearmediziner (vgl § 24 BMV-Ä). Hinzu kommt, daß mit dem Ausschluß eine "auf Dauer angelegte Lebensentscheidung" (BVerfGE 33, 125, 160) des einzelnen Kassenarztes berührt werden kann. Wird demnach durch den streitigen Ausschluß die Berufsausübung des betroffenen Kassenarztes in evidenter Weise tangiert, so bedarf diese Ausschluß-Normierung nach dem oben Gesagten jedenfalls der gesetzlichen Ermächtigung in einer der ermächtigungsrechtlichen Bestimmung des Art 80 Abs 1 Satz 2 GG entsprechenden Weise.
7. Demnach müssen Inhalt, Zweck und Ausmaß der delegierten Materie mit hinreichender Deutlichkeit bestimmt sein. Dies bedeutet, daß es an einer Ermächtigung jedenfalls dann fehlt, wenn der fraglichen Regelung vom Gesetzgeber nicht wenigstens gewisse Grundstrukturen des Normgefüges vorgegeben sind (Baader, JZ 9/1990, 411, zu: Die Normqualität der Arzneimittelrichtlinie), aus denen der Ermächtigungsrahmen derart konkret hervorgeht, daß dem "Sekundärnormgeber" zwar der für die Ermächtigung erforderliche Entscheidungsspielraum verbleibt, aber doch zwischen den normativen Vorgaben und dem vom "Sekundärnormgeber" (weiter) zu konkretisierenden Rahmeninhalt kein derart unbestimmtes Umsetzungsfeld verbleibt, daß der verfassungsrechtliche Zweck der Rechtssicherheit vereitelt werden würde. Ein zu unbestimmtes Umsetzungsfeld - bzw eine zu geringe Regelungsdichte - liegt jedenfalls dann vor, wenn die fragliche Regelung in dem Ermächtigungsrahmen auch nicht annähernd umschrieben wird. Die genannten Bestimmtheitserfordernisse wurden durch die Vorschrift des § 368n Abs 8 Satz 3 Reichsversicherungsordnung (RVO) ("..., und einen wirtschaftlichen Einsatz der Geräte zu sichern.") nicht erfüllt und schon gar nicht durch die Vorschrift des § 368p Abs 1 Satz 1 Reichsversicherungsordnung (RVO) ("Die Bundesausschüsse beschließen die zur Sicherung der kassenärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Kranken, ..."). Die streitige Regelung hat weder den Charakter einer bloß konkretisierenden Ausfüllung eines Ermächtigungsrahmens, noch betrifft sie nur untergeordnetere Bereiche des Rechts der freien Berufsausübung. Von einem Ausschluß der Vergütung und damit von einem Ausschluß des Kassenarztes mit planwidrigen Großgeräten war in den genannten Bestimmungen der Reichsversicherungsordnung (RVO) auch nicht annähernd die Rede. Insbesondere war mit der Formulierung des Gesetzgebers der RVO, wonach die Bundesausschüsse "die zur Sicherung der kassenärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung" zu beschließen und daß die KÄVen den "wirtschaftlichen Einsatz der Geräte zu sichern" hätten, auch kein konkreter Rahmen gesetzt, innerhalb dessen ein Totalausschluß als eine der durch diesen Rahmen sich eröffnenden Möglichkeiten der Normkonkretisierung enthalten gewesen wäre. Mit derart allgemeinen Angaben wie der "Sicherung der Wirtschaftlichkeit" und der "Sicherung des wirtschaftlichen Einsatzes der Großgeräte" würde sich sonst eine untergesetzliche Normierung der unterschiedlichsten und tiefgreifendsten Regelungskomplexe des Kassenarztrechts bis hin zu einer völligen Umwandlung im System der gesetzlichen Krankenversicherung rechtfertigen lassen. Das Fehlen der Regelungsdichte wird - im Blick auf die streitige Regelung - nicht zuletzt daran deutlich, daß weder durch den Ausschluß eines Kassenarztes mit einem bestimmten Großgerät noch durch die Beschränkung auf die der Planung entsprechenden Großgeräte eine unwirtschaftliche Leistung direkt verhindert wird. Daß durch bedarfsüberzählige Geräte aus Gründen der privaten Kostendeckung ein spezifischer Anreiz zu einer im Sinne des Gesetzes unwirtschaftlichen Nutzung ausgehe, mag zwar als wahrscheinlich angesehen werden. Gleichwohl kann darüber nicht jede andere Steuerungsmöglichkeit von vornherein außer Betracht bleiben, wie sich denn auch eine besonders intensive, einzelfallbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung der Großgeräteleistungen oder sogar eine an der Bedarfszahl orientierte Vergütungslimitierung als Alternativen durchaus in Betracht ziehen lassen. Die genannten Vorschriften der Reichsversicherungsordnung (RVO) stellen daher schon keine Ermächtigung zu der streitigen Ausschlußnormierung dar. Der Senat hat zwar in einem Fall, in dem es um die Frage ging, ob einem Facharzt für Radiologie die Vergütung auf Überweisungsfälle beschränkt werden darf, gesagt, daß Fachgebietsbeschränkungen solcher Art, die lediglich den aus der Fachgebietsausrichtung des Radiologen folgenden Besonderheiten Rechnung tragen, in § 368a Abs 4 zweiter Halbs, § 368g Reichsversicherungsordnung (RVO) eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage haben (BSGE 58, 18, 25 = SozR 2000 § 368g Nr 13). Die oben dargelegte berufsausübungsbeschränkende Wirkung des hier streitigen Ausschlusses geht aber weit über solche Fälle hinaus. Der Ausschluß kommt in seiner Eingriffsintensität sogar der Berufswahl nahe, wenn man dabei bedenkt, daß der Arztberuf regelmäßig nur im Rahmen des kassenärztlichen Status realisiert wird. Beschränkungen der Berufsfreiheit, die bei formaler Betrachtung noch den Ausübungsregelungen zugeordnet werden könnten, können wegen ihrer materiellen Tragweite und Eingriffstiefe Einwirkungen in die Berufswahlfreiheit gleichkommen (H.J. Papier in Götz/Klein/Starck: Die öffentliche Verwaltung zwischen Gesetzgebung und richterlicher Kontrolle, S 52 mw Hinweisen). Eine derartige Eingriffstiefe läßt sich hier nicht ausschließen, so daß der streitige Ausschluß möglicherweise, was hier aber nicht entschieden zu werden braucht, sogar eines förmlichen Gesetzes bedarf. Der Bestimmung des § 25 Abs 4 Bundesmantelvertrag f. Ärzte (BMV-Ä) fehlt es zusammen mit der Vorschrift des Satzes 2 Ziff 3 Abschn E der Großgeräte-Richtlinien jedenfalls schon an einer hinreichenden Ermächtigungsgrundlage.
8. Die Vorschrift des § 92 Abs 6 des am 1. 1. 1989 in Kraft getretenen SGB V lautet:
In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr 9 über den bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Einsatz von medizinisch-technischen Großgeräten sind auch Regelungen über den Ausschluß der Vergütung solcher Leistungen zu treffen, die mit nicht in die Standortplanung einbezogenen medizinisch-technischen Großgeräten erbracht werden.
Der Senat hat zwar Bedenken, ob diese Vorschrift objektiv eine Ermächtigung darstellt. Denn mit jeder Normsetzungsermächtigung ist naturgemäß auch eine Ermessensgewährung verbunden, die Regelung innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Normstrukturen so oder anders zu treffen. Hier wird dem "Sekundärnormgeber" gegenüber die Regelungsmaterie indessen in vollem Umfang festgelegt, nämlich dahin, daß eine Leistungserbringung mit planwidrigen Großgeräten gänzlich ausgeschlossen wird, womit der Gesetzgeber eine Rechtsnorm in allen Teilen (von Tatbestand und Rechtsfolge) selbst bestimmt und dem "Sekundärnormgeber" lediglich zugleich den Rechtsbefehl erteilt, eine Vorschrift dieses Inhalts in seine Richtlinien aufzunehmen und ihr damit auch eine Geltungswirkung nach außen zu verschaffen. Die Bedenken gegenüber der Rechtswirksamkeit dieser Bestimmung können aber hier dahinstehen. Denn der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat als Richtliniengeber von der (vom Gesetzgeber jedenfalls als Ermächtigung gewollten) Vorschrift des § 92 Abs 6 SGB V bisher nur dahin Gebrauch gemacht, daß er durch Beschluß vom 12. 1. 1989 die bisherigen Großgeräte-Richtlinien und damit auch seine Rechtssetzungsdelegation, die er im Abschn E Nr 3 Satz 2 auf die Vertragspartner des Bundesmantelvertrages vorgenommen hatte, "auf der Grundlage des § 92 SGB V" für weitergeltend erklärte. Zu einer solchen Delegation ist der Bundesausschuß nach § 92 Abs 6 SGB V aber nicht befugt. Die streitige Vorschrift ermangelt daher auch nach dem 1. 1. 1989 bis heute einer Ermächtigungsgrundlage. Daran wird auch nichts durch die Übergangsvorschrift des Art 67 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) geändert. Abgesehen davon, daß eine nachträgliche Ermächtigung keine Rechtswirkung entfalten kann (vgl Ossenbühl, Rechtsgutachten "Der Mitgliederkreis der Ersatzkassen" vom November 1985, S 13 ff) und schon deswegen für die Zeit vor dem 1. 1. 1989 nichts anderes als das oben Gesagte zu gelten hat, wird hier - bei der Vorschrift der Fortgeltung alten Rechts für die vor dem 1. 1. 1989 angeschafften Großgeräte - lediglich auf die Gesetzeslage des § 368n Abs 8 Satz 3 und 4 Reichsversicherungsordnung (RVO) sowie auf die alten Richtlinien verwiesen, wobei die Ausschlußvorschrift des § 25 Abs 4 Bundesmantelvertrag f. Ärzte (BMV-Ä) nicht genannt wird.
9. Auf die Revision des Klägers waren daher das erstinstanzliche Urteil samt dem angefochtenen Bescheid, der ohne rechtliche Grundlage erging, aufzuheben und die im Hauptantrag begehrte Feststellung zu treffen.
Fundstellen
Haufe-Index 1455735 |
BSGE, 256 |
JZ 1992, 416 |
AusR 1991, 6 |